Приложение N 25. Справка (о том, что осуществляет уход за гражданином (кой) старше 80 лет)

Приложение N 25
к административному регламенту
Администрации города Ялта Республики
Крым по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача справок, выписок из
похозяйственных и домовых книг"

                           Справка

(о том, что осуществляет уход за гражданином (кой) старше 80 лет)

Выдана _________________________________________________________

паспорт: серия:________ номер:____________ выдан:_______________

кем:__________________________________ когда:___________________

Дата рождения: "___"_____________ ____г.

Адрес и место жительства:_______________________________________

________________________________________________________________

В том, что она (он) действительно осуществляет уход за _________

_______________________________________ _________ года рождения,

проживающей (ему) по адресу:____________________________________

________________________________________________________________

Основание:______________________________________________________

Справка выдана для предъявления в:______________________________

"___"_________________ г.

____________________________  _________ МП _____________________

 (должность уполномоченного   (Подпись)    (Расшифровка подписи)

     должностного лица)