Приложение N 21. Справка (о совместном проживании ребенка с родителем, усыновителем, опекуном, попечителем)

Приложение N 21
к административному регламенту
Администрации города Ялта Республики
Крым по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача справок, выписок из
похозяйственных и домовых книг"

                          Справка

   (о совместном проживании ребенка с родителем, усыновителем,

                   опекуном, попечителем)

Выдана _________________________________________________________

паспорт: серия:_________ номер:_______________ выдан:___________

кем:_____________________________________ когда:________________

Дата рождения: "___"_________ 19___ г.

Адрес и место жительства:_______________________________________

________________________________________________________________

В состав семьи входят и совместно проживают:

1.______________________________________________________________

2.______________________________________________________________

3.______________________________________________________________

Основание:______________________________________________________

Справка выдана для предъявления в:______________________________

"____"_____________ г.

__________________________   _________ МП ______________________

(должность уполномоченного   (Подпись)     (Расшифровка подписи)

    должностного лица)