Приложение N 11. Справка (об иждивении)

Приложение N 11
к административному регламенту
Администрации города Ялта Республики
Крым по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача справок, выписок из
похозяйственных и домовых книг"

                          Справка

                      (об иждивении)

Выдана __________________________________________________________

паспорт: серия:_______ номер:______________ выдан:_______________

кем:_________________________________ когда:____________________

Дата рождения: "___"___________ ______ г.

Адрес и место жительства:_______________________________________

В том, что по состоянию на______ на его (ее) иждивении находятся

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Основание:______________________________________________________

Справка выдана для представления _______________________________

"____"_____________г.

__________________________   _________ МП ______________________

(должность уполномоченного   (Подпись)     (Расшифровка подписи)

    должностного лица)