Приложение N 18. Справка (справка подтверждающая место проживания без регистрации)

Приложение N 18
к административному регламенту
Администрации города Ялта Республики
Крым по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача справок, выписок из
похозяйственных и домовых книг"

                          Справка

   (справка подтверждающая место проживания без регистрации)

Выдана _________________________________________________________

паспорт: серия:_________ номер:_______________ выдан:___________

кем:_____________________________________ когда:________________

Дата рождения: "___"_________ 19___ г.

В том, что она с _________ года по настоящее время проживает без

регистрации по данному адресу:__________________________________

________________________________________________________________

и имеет следующий состав семьи:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Основание:______________________________________________________

Справка выдана для представления _______________________________

"___"___________ г.

__________________________   _________ МП ______________________

(должность уполномоченного   (Подпись)     (Расшифровка подписи)

    должностного лица)