Приложение N 6. Справка (справка о регистрации умершего и о проживающих совместно с ним на день смерти)

Приложение N 6
к административному регламенту
Администрации города Ялта Республики
Крым по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача справок, выписок из
похозяйственных и домовых книг"

                         Справка

(справка о регистрации умершего и о проживающих совместно с ним

                     на день смерти)

Дана в том, что ________________________________________________

________________________________________________________________

                 (ФИО, дата рождения умершего)

на момент смерти _______________________________________________

       (число, месяц, год смерти, данные свидетельства о смерти)

________________________________________________________________

была зарегистрирован (а) по адресу: ____________________________

________________________________________________________________

На момент его смерти в домовой книге указанного дома

зарегистрированы:

1.______________________________________________________________

          (ФИО, даты регистрации, степень родства)

2.______________________________________________________________

          (ФИО, даты регистрации, степень родства)

3.______________________________________________________________

          (ФИО, даты регистрации, степень родства)

Основание: _____________________________________________________

Справка выдана для представления _______________________________

"___"_____________ г.

__________________________   _________ МП ______________________

(должность уполномоченного   (Подпись)     (Расшифровка подписи)

    должностного лица)