Приложение N 23. Справка (об уходе за ребенком)

Приложение N 23
к административному регламенту
Администрации города Ялта Республики
Крым по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача справок, выписок из
похозяйственных и домовых книг"

                            Справка

                    (об уходе за ребенком)

Выдана _________________________________________________________

паспорт: серия:_________ номер:______________ выдан:____________

кем:_________________________________ когда:____________________

Дата рождения: "__"___________ 19____г.

Адрес и место жительства:_______________________________________

________________________________________________________________

В том, что она родила и воспитала до трехлетнего возраста:

1.________________________________________________ года рождения

            (фамилия, имя, отчество)

Основание:______________________________________________________

Справка выдана для предъявления в:______________________________

"____"_____________ г.

__________________________   _________ МП ______________________

(должность уполномоченного   (Подпись)     (Расшифровка подписи)

    должностного лица)