Приложение N 1. Заявление о получении справки (выписки)

Приложение N 1
к административному регламенту
Администрации города Ялта Республики
Крым по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача справок, выписок из
похозяйственных и домовых книг"

                                 Главе администрации города Ялта

                             ___________________________________

                                            (ФИО)

                              Документ, удостоверяющий личность:

                             ___________________________________

                                (вид документа, серия, номер,

                                   кем выдан, дата выдачи)

                             проживающего по адресу: ___________

                             ___________________________________

                             Контактный телефон: _______________

                             E-mail: ___________________________

                          Заявление

                 о получении справки (выписки)

Прошу выдать____________________________________________________

________________________________________________________________

                 (наименование справки/выписки)

для её предоставления в

________________________________________________________________

с целью ________________________________________________________

Приложения:

________________________________________________________________

   (сведения и документы, необходимые для получения справки)

__________________________ на _____________ листах.

К заявлению прилагаются копии следующих документов:

________________________________________________________________

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

Вручить в МФЦ N_____ в форме документа на бумажном носителе;

Направить почтовым отправлением с уведомлением по адресу:

________________________________________________________________;

Получить в Администрации __________________________ лично.

                            (нужное подчеркнуть)

"___"_____________ 20___г.

___________________(_____________________)

      подпись        расшифровка подписи

          Согласие на обработку персональных данных

                         Заявление

Я,_____________________________________________________________

                      (ФИО заявителя)

проживающий по

адресу ________________________________________________________

                     (адрес прописки, регистрации)

______________________________________________________________,

_______________________________________________________________

    (вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер,

                          дата выдачи)

с целью оказания государственных и муниципальных услуг в сфере

образования в электронном виде даю согласие на обработку

персональных данных:

_______________________________________________________________

  (ФИО заявителя, адрес прописки, регистрации, вид документа,

      удостоверяющего личность, серия, номер, дата выдачи)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

     в документальной и электронной формах, с возможностью

   осуществления сбора, систематизации, накопления, хранения,

       уточнения (обновления, изменения), использования,

    распространения (в том числе передачи), обезличивания,

        блокирования, уничтожения персональных данных,

 автоматизированным и неавтоматизированным способом оператором

_______________________________________________________________

   (указать наименование, адрес оператора, осуществляющего

                 обработку персональных данных)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Настоящее согласие действительно в течение срока оказания

государственных и муниципальных услуг в сфере образования в

электронном виде настоящее согласие может быть отозвано мной

только путем доставки отзыва в письменной форме по адресу

оператора. В случае отзыва настоящего согласия до окончания

срока его действия, я предупрежден о возможных последствиях

прекращения обработки своих персональных данных и

приостановления оказания государственных и муниципальных услуг

в сфере образования в электронном виде.

Дата _______________  Личная подпись заявителя ______________