Приложение

Приложение
к приказу
Департамента государственного
имущества Пензенской области
от 17 мая 2021 N 179-пр

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Департаментом государственного
имущества Пензенской области государственной
услуги "Принятие решений об установлении публичных
сервитутов в отношении земельных участков в границах
полос отвода автомобильных дорог"

Форма

_______________________

(регистрационный номер)             В Департамент государственного

                                    имущества Пензенской области

_______________________             _____________________________________

  (дата регистрации)                (указать наименование уполномоченного

                                                  органа)

   Заявление об установлении публичного сервитута в отношении земельных

   участков в границах полос отвода автомобильных дорог (за исключением

частных автомобильных дорог) в целях прокладки, переноса, переустройства

              инженерных коммуникаций и их эксплуатации

_________________________________________________________________________

    (полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество

           (при наличии) владельца инженерной коммуникации)

просит  установить  публичный  сервитут  в  отношении  земельного участка

в границах полосы отвода автомобильной дороги ___________________________

_________________________________________________________________________

             (указать наименование автомобильной дороги)

с кадастровым N ________________________________, находящегося по адресу:

                  (указывается при наличии)

_________________________________________________________________________

 (субъект Российской Федерации, город, поселок, село и др., улица, дом,

________________________________________________________________________,

          строение, владение и др., иные адресные ориентиры)

для использования в целях _______________________________________________

на срок _________________________________________________.

        (указать испрашиваемый срок публичного сервитута)

Местонахождение заявителя: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

(почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт,

                            улица, дом))

_________________________________________________________________________

  (фактический адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный

                         пункт, улица, дом))

Телефон и факс (с указанием кода города) ________________________________

ИНН _____________________________________

ОГРН ____________________________________

_________________________________________________________________________

(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

Сведения о представителе заявителя:

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес электронной почты

                         (при наличии))

_________________________________________________________________________

    (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                    представителя заявителя)

Обоснование необходимости установления публичного сервитута _____________

________________________________________________________________________.

Вид  права,  на котором инженерное сооружение принадлежит заявителю (если

подано  заявление  об   установлении   публичного   сервитута   в   целях

реконструкции или эксплуатации инженерного сооружения): ________________.

Необходимые  документы  к  заявлению  прилагаются. Заявитель подтверждает

подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Копию принятого решения прошу направить по адресу: _____________________.

                                                      (почтовый адрес

                                                         заявителя)

Заявитель _______________________________________________________________

            (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)

"___" _________ 20__ г.

                                               м.п. (при наличии печати)"