Раздел II. Заключение федерального учреждения медико-социальной
экспертизы об определении нуждаемости пострадавшего в мероприятиях
по реабилитации при наличии прямых последствий страхового случая
(страховых случаев)
27. Приобретение лекарственных препаратов для медицинского применения
Лекарственные препараты для медицинского применения |
Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационного мероприятия |
Заключение врачебной комиссии медицинской организации |
||||
Наименование лекарственных препаратов для медицинского применения |
Виды, формы лекарственных препаратов |
Количество (дозировка), продолжительность приема лекарственных препаратов |
Кратность курсов лечения |
Номер и дата протокола |
ОГРН медицинской организации, выдавшей форму N 088/у 3 |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
28. Приобретение медицинских изделий
Медицинские изделия |
Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационного мероприятия |
Заключение врачебной комиссии медицинской организации |
||
Наименование медицинских изделий |
Количество медицинских изделий |
Номер и дата протокола |
ОГРН медицинской организации, выдавшей форму N 088/у |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
29. Санаторно-курортное лечение
+------------+------+-----+-------+-------------+-------+---------------+
| Санаторно- | Про- |Сезон|Продол-| Значение |Срок, в| Заключение |
| курортное | филь | |житель-|рекомендован-|течение| врачебной |
| лечение | | | ность | ного для |которо-| комиссии |
| | | | курса | лечения | го | медицинской |
| | | |лечения| курорта |рекоме-| организации |
| | | | | |ндовано+------+--------+
| | | | | |прове- |Номер | ОГРН |
| | | | | | дение |и дата|медицин-|
| | | | | |реаби- |прото-| ской |
| | | | | |литаци-| кола |органи- |
| | | | | |онного | | зации, |
| | | | | |мероп- | |выдавшей|
| | | | | |риятия | | форму |
| | | | | | | |N 088/у |
+------------+------+-----+-------+-------------+-------+------+--------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
+------------+------+-----+-------+-------------+-------+------+--------+
|+-+ | | | |+-+ | | | |
|| |Нуждается| | | || | местного | | | |
|+-+ | | | |+-+ значения | | | |
|+-+ | | | | | | | |
|| |Не | | | |+-+ | | | |
|+-+нуждается| | | || | федераль-| | | |
| | | | |+-+ ного | | | |
| | | | | значения | | | |
+------------+------+-----+-------+-------------+-------+------+--------+
30. Посторонний специальный медицинский уход за пострадавшим
+------------------------+----------------------+-----------------------+
|Посторонний специальный | Срок, в течение | Заключение врачебной |
| медицинский уход за |которого рекомендовано| комиссии медицинской |
| пострадавшим | проведение | организации |
| | реабилитационного +----------+------------+
| | мероприятия | Номер и | ОГРН |
| | | дата |медицинской |
| | |протокола |организации,|
| | | | выдавшей |
| | | | форму |
| | | | N 088/у |
+------------------------+----------------------+----------+------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 |
+------------------------+----------------------+----------+------------+
|+-+ | | | |
|| | Нуждается | | | |
|+-+ | | | |
|+-+ | | | |
|| | Не нуждается | | | |
|+-+ | | | |
+------------------------+----------------------+----------+------------+
31. Посторонний бытовой уход за пострадавшим
+-----------------------------------+-----------------------------------+
| Посторонний бытовой уход за | Срок, в течение которого |
| пострадавшим | рекомендовано проведение |
| | реабилитационного мероприятия |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
| 1 | 2 |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
|+-+ | |
|| | Нуждается | |
|+-+ | |
|+-+ | |
|| | Не нуждается | |
|+-+ | |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
32. Профессиональное обучение, получение дополнительного
профессионального образования
+---------------------------------------------+-------------------------+
| Профессиональное обучение, получение |Срок, в течение которого |
|дополнительного профессионального образования|рекомендовано проведение |
| | реабилитационного |
| | мероприятия |
+---------------------------------------------+-------------------------+
| 1 | 2 |
+---------------------------------------------+-------------------------+
|+-+ | |
|| | Нуждается | |
|+-+ | |
|+-+ | |
|| | Не нуждается | |
|+-+ | |
+---------------------------------------------+-------------------------+
33. Заключение об условиях, при которых возможно продолжение выполнения
профессиональной деятельности пострадавшим
+-+
| | При снижении квалификации
+-+
+-+
| | При уменьшении объема (тяжести) работ
+-+
+-+
| | При снижении квалификации и уменьшении объема (тяжести) работ
+-+
+-+
| | При изменении условий труда
+-+
+-+
| | На специальном рабочем месте
+-+
+-+
| | Невозможность продолжения выполнения профессиональной
+-+ деятельности
34. Заключение по изменению условий труда для продолжения выполнения
профессиональной деятельности пострадавшим
+-+
| | Нуждается в дополнительных перерывах
+-+
+-+
| | Доступна профессиональная деятельность в оптимальных, допустимых
+-+ условиях труда
35. Заключение по оснащению (оборудованию) специального рабочего места
для трудоустройства пострадавшего
+-+
| | с нарушениями зрения:________________________________________________
+-+
_________________________________________________________________________
+-+
| | с нарушениями слуха:_________________________________________________
+-+
_________________________________________________________________________
+-+
| | с одновременным нарушением функции зрения и слуха:___________________
+-+
_________________________________________________________________________
+-+
| | с нарушением функций опорно-двигательного аппарата, в том числе
+-+ передвигающегося с использованием кресла-коляски:____________________
_________________________________________________________________________
+-+
| | с прочими нарушениями:_______________________________________________
+-+
_________________________________________________________________________
+-+
| | не нуждается_________________________________________________________
+-+
_________________________________________________________________________
36. Обеспечение техническими средствами реабилитации
Наименование технических средств реабилитации |
Количество технических средств реабилитации |
Единица измерения |
Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационного мероприятия |
Номер ПРП, в которой впервые определены медицинские показания для обеспечения техническим средством реабилитации |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
37. Изготовление и ремонт протезов, протезно-ортопедических изделий и ортезов
Наименование протезов, протезно-ортопедических изделий, ортезов |
Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационного мероприятия |
Номер ПРП, в которой впервые определены медицинские показания для изготовления протезов, протезно-ортопедических изделий и ортезов |
1 |
2 |
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
38. Обеспечение транспортным средством
Наличие медицинских показаний к обеспечению транспортным средством |
Тип управления транспортным средством (необходимая модификация) |
Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационных мероприятий |
Номер ПРП, в которой впервые определены медицинские показания к обеспечению транспортным средством и отсутствие противопоказаний к вождению транспортного средства |
1 |
2 |
3 |
4 |
Имеются медицинские показания к обеспечению транспортным средством |
|
|
|
Согласно заключению медицинской организации, внесенному в форму N 003-В/у
"Медицинское заключение серия ________ N_____ о наличии (об отсутствии) у
водителей транспортных средств (кандидатов в водители транспортных
средств) медицинских противопоказаний, медицинских показаний или
медицинских ограничений к управлению транспортными средствами"4 (далее -
форма N 003/В/у):
Противопоказания к управлению транспортным средством:
+-+
| | имеются
+-+
+-+
| | отсутствуют
+-+
Медицинские показания к управлению транспортными средствами:
+-+
| | с ручным управлением
+-+
+-+
| | с автоматической трансмиссией
+-+
+-+
| | оборудованным акустической парковочной системой
+-+
+-+
| | с использованием водителем транспортного средства медицинских изделий
+-+ для коррекции зрения
+-+
| | с использованием водителем транспортного средства медицинских изделий
+-+ для компенсации слуха
Серия____________N_________формы N 003-В/у;
Дата выдачи формы N 003-В/у: "____"_______________20___г.;
ОГРН медицинской организации, выдавшей форму N 003-В/у:__________________
39. Заключение о нуждаемости пострадавшего в сопровождении для получения
отдельных видов мероприятий, связанных с реабилитацией5
для получения медицинской помощи непосредственно после произошедшего
тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления
трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной
трудоспособности, включая медицинскую реабилитацию
+-+
| | Нуждается
+-+
+-+
| | Не нуждается
+-+
для санаторно-курортного лечения в медицинских организациях
(санаторно-курортных организациях)
+-+
| | Нуждается
+-+
+-+
| | Не нуждается
+-+
для получения транспортного средства
+-+
| | Нуждается
+-+
+-+
| | Не нуждается
+-+
для заказа, примерки, получения, ремонта, замены протезов, протезно-
ортопедических изделий, ортезов, технических средств реабилитации
+-+
| | Нуждается
+-+
+-+
| | Не нуждается
+-+
для проведения освидетельствования (переосвидетельствования)
федеральным учреждением медико-социальной экспертизы по направлению
страховщика
+-+
| | Нуждается
+-+
+-+
| | Не нуждается
+-+
для проведения экспертизы связи заболевания с профессией
учреждением, осуществляющим такую экспертизу, по направлению страховщика
+-+
| | Нуждается
+-+
+-+
| | Не нуждается
+-+