Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 30 декабря 2020 г. N 982н "Об утверждении формы программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания и порядка ее составления" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 1. Программа реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания
- Раздел I. Данные о пострадавшем
Раздел I. Данные о пострадавшем
Раздел I. Данные о пострадавшем
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________
+-+
2. Нуждаемость инвалида в оказании паллиативной медицинской помощи | |.
+-+
3. Дата рождения: день ______________месяц_______________ год____________
4. Возраст:_____________________
+-+ +-+
5. Пол: 5.1. | | мужской 5.2. | | женский
+-+ +-+
6. Гражданство:_____________________________________
6.1. гражданин +-+ 6.2. гражданин иностранного +-+ 6.3. лицо без +-+
Российской | | государства, | | гражданства, | |
Федерации +-+ находящийся на +-+ находящееся +-+
территории Российской на территории
Федерации Российской
Федерации
7. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается
адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской
Федерации) (нужное отметить):
7.1. государство: ______________________________________
7.2. индекс: ________________________________
7.3. субъект Российской Федерации:____________________________
7.4. район: ______________________________________
7.5. населенный пункт: __________________________________________________
7.6. улица: _______________________________________
7.7. дом/корпус/строение: __________/_______________/_________________
7.8. квартира: _________________________________
7.9. этаж:_________________________________
8. Медицинская организации, направившая пострадавшего на медико-
социальную экспертизу:
8.1 Наименование:________________________________________
8.2 Адрес:_____________________________________________________
8.3 Основной государственный регистрационный номер (далее - ОГРН):_______
9. Место постоянной регистрации:
9.1. государство: ____________________________________________________
9.2. индекс: ______________________________________________________
9.3. субъект Российской Федерации:
9.4. район: _______________________________________________________
9.5. населенный пункт: ______________________________________________
9.6. улица: ____________________________________________________
9.7. дом/корпус/строение: _________/____________/___________________
9.8. квартира: ______________
10. Гражданин находится (нужное отметить и указать):
+-------------------------+----------------------+----------------------+
|+-+ 10.1. в медицинской |10.1.1. адрес:_______ |10.1.2. ОГРН:________ |
|| | организации, |_____________________ |_____________________ |
|+-+ оказывающей | | |
|медицинскую помощь в | | |
|стационарных условиях | | |
+-------------------------+----------------------+----------------------+
|+-+ |10.2.1. адрес:_______ |10.2.2. ОГРН:________ |
|| | 10.2. в организации |_____________________ |_____________________ |
|+-+ социального | | |
|обслуживания, | | |
|оказывающей социальные | | |
|услуги в стационарной | | |
|форме социального | | |
|обслуживания | | |
+-------------------------+----------------------+----------------------+
|+-+ |10.3.1. адрес:________|10.3.2. ОГРН:_________|
|| | 10.3. в |_____________________ |_____________________ |
|+-+ исправительном | | |
|учреждении | | |
+-------------------------+----------------------+----------------------+
|+-+ |10.4.1. адрес:________|10.4.2. ОГРН:________ |
|| | 10.4. в иной |_____________________ |_____________________ |
|+-+ | | |
|организации | | |
+-------------------------+----------------------+----------------------+
|+-+ |
|| | 10.5. по месту жительства (по месту пребывания, фактического |
|+-+ проживания на территории Российской Федерации) |
+-----------------------------------------------------------------------+
11. Контактная информация:
11.1. контактные телефоны:_______________________________________________
11.2. адрес электронной почты:___________________________
12. Страховой номер индивидуального лицевого счета:______________________
13. Документ, удостоверяющий личность пострадавшего (указать наименование
документа):______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
14. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного)
представителя пострадавшего:
_________________________________________________________________________
(заполняется при наличии законного (уполномоченного)
представителя пострадавшего)
14.1. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного)
представителя пострадавшего (указать наименование документа):
_________________________серия____________________N _____________________
кем выдан__________________________________когда выдан___________________
14.2. документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного)
представителя пострадавшего (указать наименование документа):
__________________________серия__________________N_______________________
кем выдан_________________________________когда выдан____________________
14.3. страховой номер индивидуального лицевого счета законного
(уполномоченного) представителя пострадавшего:___________________________
15. Общее образование:
+-----------------------+----------------------+------------------------+
|15.1 начальное общее |15.2 основное общее |15.3 среднее общее |
|образование |образование |образование |
|+-+ +-+ |+-+ +-+ |+-+ +-+ |
|| |имеет | | получает || | имеет | | получает|| | имеет | | получает |
|+-+ +-+ |+-+ +-+ |+-+ +-+ |
+-----------------------+----------------------+------------------------+
16. Профессиональное образование:
+-----------------------------------------------------------------------+
|+-+ |
|| | 16.1 не имеет |
|+-+ |
+------------------------+------------------------+---------------------+
|16.2 среднее |16.3 высшее образование |16.4 дополнительное |
|профессиональное | |профессиональное |
|образование | |образование |
| | | |
|+-+ |+-+ |+-+ |
|| | имеет || | имеет || | имеет |
|+-+ |+-+ |+-+ |
|+-+ |+-+ |+-+ |
|| | получает || | получает || | получает |
|+-+ |+-+ |+-+ |
+------------------------+------------------------+---------------------+
|+-+ |
|| | 16.5 начальное профессиональное образование (полученное до 2012 г.)|
|+-+ |
+-----------------------------------------------------------------------+
17. Профессия (специальность), квалификация (класс, разряд, категория,
звание), стаж работы:
17.1. на момент наступления страхового случая (страховых случаев):_______
_________________________________________________________________________
17.2. после проведения профессионального обучения или получения
дополнительного профессионального образования:___________________________
18. Работа, выполняемая на момент проведения медико-социальной экспертизы
(должность, профессия (специальность), квалификация (класс, разряд,
категория, звание), стаж работы по указанной должности, профессии
(специальности):_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
19. Место работы:
19.1 Наименование организации:___________________________________________
19.2 Адрес организации:__________________________________________________
19.3 ОГРН:______________________________
20. Диагноз:
20.1 основное заболевание, обусловленное прямыми последствиями страхового
случая (страховых случаев):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
20.2. код основного заболевания по МКБ:__________________________________
_________________________________________________________________________
20.3. осложнения основного заболевания:__________________________________
_________________________________________________________________________
20.4. сопутствующие заболевания:_________________________________________
_________________________________________________________________________
20.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ:_____________________________
20.6. осложнения сопутствующих заболеваний:______________________________
20.7. вид и степень выраженности стойких нарушений функций организма
человека, обусловленных несчастным случаем на производстве,
профессиональным заболеванием:___________________________________________
21. Инвалидность:
+-+ +-+ +-+
21.1. первая группа | | 21.2. вторая группа | | 21.3. третья группа | |
+-+ +-+ +-+
22. Причина инвалидности:________________________________________________
23. Инвалидность установлена на срок до "_____"__________________20____г.
24. Степень утраты профессиональной трудоспособности ________ установлена
на срок__________________________________________________________________
24.1. дата, до которой установлена степень утраты профессиональной
трудоспособности в процентах:
_________________________________________________________________________
24.2. степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах,
установленные по повторным страховым случаям, и даты, до которых они
установлены (указываются все степени утраты профессиональной
трудоспособности в процентах, установленные раздельно по каждому
страховому случаю, и даты, до которых они установлены):__________________
_________________________________________________________________________
24.3. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения
степени утраты профессиональной трудоспособности:________________________
24.4. степень утраты профессиональной трудоспособности (в процентах) за
период, предшествовавший дню проведения медико-социальной экспертизы,
пропущенный период (нужное подчеркнуть) в связи с________________________
_________________________________________________________________________
установлена с______________________________по____________________________
25. ПРП разработана:
+-+ +-+ +-+
| | впервые | | повторно | | в период временной нетрудоспособности
+-+ +-+ +-+
26. ПРП разработана:
+-+
| | с участием Фонда пенсионного и социального страхования Российской
+-+ Федерации (далее - страховщик)
_________________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность
представителя (представителей) страховщика
+-+
| | без участия представителя страховщика
+-+
Открыть документ в системе ГАРАНТ