Приложение N 5. Акт, определяющий состояние элементов благоустройства до начала земляных работ и объемах восстановления

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

Акт,
определяющий состояние элементов благоустройства до начала земляных работ и объемах восстановления

г. Сызрань                                    "__" ________ 20___ г.

Мной _______________________________________________________________

                          (должность, Ф.И.О.)

совместно с заказчиком (ответственным лицом) земляных работ ________

____________________________________________________________________

                          (должность, Ф.И.О.)

____________________________________________________________________

был произведен осмотр места предстоящих работ ______________________

(вид (наименование) работ)

по адресу: _________________________________________________________

В ходе осмотра установлено, что в зону разрушения попадают следующие

элементы благоустройства:

N п/п	Элементы благоустройства и озеленения	Ед. измерения	Разрушаемый участок
			длина	ширина	Состояние
	Проезжая часть	п. м.
	Внутриквартальный проезд	п. м.
	Пешеходные дорожки мощеные (брусчатка, плитка)	п. м.
	Тротуар	п. м.
	Отмостки	п. м.
	Камни бортовые	шт.
	Детская площадка	п. м.
	Спортивная площадка	п. м.
	Ограждения	п. м.
	Скамьи, беседки, столы, урны	шт.
	Площадки, газоны, клумбы, цветники с подсыпкой	кв. м
	Иные элементы благоустройства: ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________

Определены следующие условия восстановления благоустройства:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

             (указать вид и объем восстановительных работ)

Восстановить нарушенное в ходе производства  работ   благоустройство

территории, прилегающей к месту производства работ.

Условия акта могут быть изменены или дополнены в случае разрушения в

ходе    производства   работ   объектов   благоустройства,   им   не

предусмотренных.

Произвести восстановление   всех    элементов благоустройства (в том

числе малых архитектурных форм) и   озеленение   территории    после

завершения земляных работ согласно   разрешению   на   осуществление

земляных работ от "___" ________ 20___ г. N ________ в срок до "___"

__________ 20__ г.

(Ф.И.О., должность)

_____________________________________________

      (подпись лица, составившего акт)

(Ф.И.О., должность)

_____________________________________________

  (подпись заказчика (ответственного лица))