Приложение N 1. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Утверждение схемы расположения
земельного участка или земельных
участков на кадастровом плане
территории в целях образования
земельных участков из земель
или земельных участков, находящихся
в муниципальной собственности, а также
государственная собственность
на которые не разграничена"

                               Заместителю Главы

                               городского округа Сызрань -

                               руководителю Комитета

                               по строительству и архитектуре

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               (наименование, юридический и почтовый

                                    адреса, ИНН, ОГРН, банковские

                                  реквизиты - для юридических лиц;

                                  Ф.И.О., адрес регистрации (места

                                  жительства) - для физических лиц)

                               _____________________________________

                               номер телефона, факс (при наличии)

                               _____________________________________

                               адрес электронной почты (при наличии)

Заявление

Прошу   предоставить   муниципальную   услугу   "Утверждение   схемы

расположения  земельного   участка   или   земельных   участков   на

кадастровом плане территории  в целях образования земельных участков

из земель или земельных  участков,   находящихся   в   муниципальной

собственности, а также государственная собственность  на  которые не

разграничена" в целях образования земельных участков путем   раздела

земельного участка:

кадастровый номер _________________________________________________,

площадь ___________________________________________________________,

местоположение _____________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

категория земель __________________________________________________,

территориальная зона (разрешенное использование) ___________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

предоставленного ___________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество гражданина или полное наименование

                  юридического лица - правообладателей)

на праве аренды/безвозмездного пользования/постоянного (бессрочного)

пользования (нужное подчеркнуть).

Документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги

Наименование документа	Отметка о предоставлении (да/нет)	Примечание
1) схема расположения земельных участков на кадастровом плане территории		подготавливается заявителем (правообладателем) самостоятельно
2) правоустанавливающие (правоудостоверяющие) документы на земельный участок, раздел которого предусмотрен схемой расположения образуемых земельных участков на кадастровом плане территории		предоставляются в случае, если права на исходный земельный участок не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости
3) выписка из Единого государственного реестра недвижимости о правах на исходный земельный участок		представляется по желанию заявителя
4) сообщение, содержащее перечень всех зданий, сооружений, расположенных на земельных участках, образование которых предусмотрено схемой расположения, с указанием их кадастровых (условных, инвентарных) номеров и адресных ориентиров (в случае, если на земельном участке расположены здания, сооружения)		подготавливается заявителем (правообладателем) самостоятельно

Результат   предоставления   муниципальной   услуги   прошу  (нужное

отметить):

		вручить лично или направить по месту фактического проживания (месту жительства) в форме документа на бумажном носителе;
		направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг Самарской области в форме электронного документа;
		вручить через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг.

Подпись _________________ ________________________ Дата ____________

                           (расшифровка подписи)

                МП

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (без сокращений) заявителя)

проживающий (ая) по адресу ________________________________________,

                            (адрес регистрации по месту жительства)

паспорт серия _____, номер ____________, выданный __________________

____________________________________________________________________

                       (кем выдан, дата выдачи)

в соответствии с Федеральным законом от   27.07.2006   N 152-ФЗ   "О

персональных данных" даю согласие:

Администрации   городского   округа   Сызрань   Самарской   области,

находящейся по адресу: ____________________________________________,

Комитету по строительству и  архитектуре   Администрации  городского

округа Сызрань, находящемуся по адресу: ___________________________,

Муниципальному бюджетному   учреждению   городского   округа Сызрань

"Многофункциональный    центр   предоставления   государственных   и

муниципальных услуг", находящемуся по адресу: _____________________,

на обработку моих персональных данных, а   именно:   фамилия,   имя,

отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес   регистрации  по

месту жительства (пребывания), адрес фактического  места проживания,

сведения о документах (паспорт, свидетельство о  регистрации   права

собственности и др.), серия, номер, дата выдачи, кем выданы, а также

иные сведения, необходимые для предоставления муниципальной  услуги,

содержащиеся в заявлении и представленных документах.

Обработка вышеуказанных персональных данных будет   осуществляться с

использованием, а также без использования   средств   автоматизации,

включая   сбор,   систематизацию,   накопление,  хранение, уточнение

(обновление, изменение), получение от третьих лиц, распространение и

уничтожение.

Цель обработки персональных данных:   предоставление   муниципальной

услуги.

Согласие вступает в силу со дня его  подписания   и   действует   до

истечения сроков хранения соответствующей информации или документов,

содержащих указанную информацию, определяемых   в   соответствии   с

законодательством Российской Федерации.

Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании   моего

письменного заявления. <1>

_________ __________________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя и (при наличии) отчество подписавшего лица,

           наименование должности подписавшего лица либо указание на

             то, что подписавшее лицо является представителем по

                       доверенности) (для юридических лиц)

<1> Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.