Приложение N 1. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения
в нежилое помещение или нежилого
помещения в жилое помещение"

Председателю Комитета

градостроительства и земельных ресурсов

администрации города Новокузнецка

_______________________________________

(ФИО)

Заявление
о переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение

От ____________________________________________________________________

(указывается собственник жилого (нежилого) помещения)

__________________________________________________________________________

либо собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона. Для представителя физического лица указываются фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого (нежилого) помещения:______________________

______________________________________________________________________

(указывается полный адрес: субъект РФ, муниципальное образование,

поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира, подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого (нежилого) помещения:_________________________

(указывается собственник(и) переводимого помещения)

Прошу разрешить перевод жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение (нужное подчеркнуть) занимаемого на основании

______________________________________________________________________

(правоустанавливающие документы на переводимое помещение)

в целях использования в качестве _________________________________________.

(указать назначение помещения после перевода)

В целях перевода жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение (нужное подчеркнуть) требуется проведение работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ согласно прилагаемому проекту, разработанному _______________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(указывается номер проекта, дата утверждения, проектная организация, номер свидетельства СРО о допуске к проектным работам)

Собственниками помещений, примыкающих к переводимому жилому (нежилому) помещению, являются:

1. ____________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица; полное наименование и основной государственный регистрационный номер юридического лица; адрес)

2. ____________________________________________________________________.

3. ____________________________________________________________________.

Переводимое жилое помещение ______________________________________

не используется в качестве места постоянного проживания, не обременено правами третьих лиц.

Срок производства работ по перепланировке и (или) переустройству и иных работ с "___" ______________ 20___ г. по "___" _______________ 20___ г.

Режим производства работ по перепланировке и (или) переустройству и иных работ с _________ по _____________ часов в __________________ дни.

Обязуюсь:

- осуществить работы по переустройству и (или) перепланировке и иные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ________________________________________________________________.

2. ________________________________________________________________.

3. ________________________________________________________________.

4. ________________________________________________________________.

5. ________________________________________________________________.

Иные документы: ___________________________________________________

__________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью перевода жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение

______________________________________________________________________

(наименование, местоположение)

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

Подписи лиц, подавших заявление:

"____" ____________ 20__ г.	______________	________________________
	(подпись)	(Ф.И.О.)

М.П.

(при наличии)

Дата выдачи результата предоставления муниципальной услуги:

"__" __________ 20__г.

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (нужное отметить (V):

( ) - прошу выдать на руки;

( ) - направить почтой по адресу: ______________________________________;

( ) - через МФЦ;

( ) - через ЕПГУ;

( ) - через РПГУ.

Заявитель: (представитель заявителя)	____________________	/ __________
	(Ф.И.О.)	(подпись)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" ____________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления _________________________

______________________________________	______________
(ФИО должностного лица, принявшего заявление)	(подпись)