Приложение N 1. Заявление для предоставления муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                               В администрацию Арбажского

                                               муниципального округ

                                               от _______________________

                                                         (Ф.И.О.)

                                               __________________________

                                               __________________________

                                                    (почтовый адрес)

                                               __________________________

                                                   (телефон, e-mail)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка
Кадастровый номер земельного участка:
Адрес (описание местоположения):
Площадь:
Предполагаемые цели использования земель или земельного участка в соответствии с пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации
Срок предоставления земельного
участка:
Полное наименование заявителя (юридическое лицо):
ОГРН:				ИНН:
почтовый адрес:		контактный телефон (при наличии):				адрес электронной почты (при наличии):
Ф.И.О. заявителя (физическое лицо, индивидуальный предприниматель), ИНН:
Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя
почтовый адрес:		контактный телефон (при наличии):				адрес электронной почты (при наличии):
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, в случае, если с заявлением обратился представитель заявителя:
Документы, прилагаемые к заявлению:								Отметка о наличии
копию документов, удостоверяющих личность заявителя и представителя заявителя, и документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя, в случае, если заявление подается представителем заявителя
схема границ предполагаемых к использованию земель или части земельного участка на кадастровом плане территории с указанием координат характерных точек границ территории - в случае, если планируется использовать земли или часть земельного участка (с использованием системы координат, применяемой при ведении Единого государственного реестра недвижимости).
* выписка из Единого государственного реестра недвижимости об объекте недвижимости
* копия лицензии, удостоверяющей право проведения работ по геологическому изучению недр
* иные документы, подтверждающие основания для использования земель или земельного участка в целях, предусмотренных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации
Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, в соответствии с законодательством Российской Федерации государственных услуг), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, в целях предоставления государственной услуги
Подпись							Дата

______________________________

(*) Документы    запрашиваются     уполномоченным    органом  посредством

межведомственного информационного взаимодействия    (предоставляются   по

желанию заявителя)