Приложение 1. Анкета-заявка на участие в Общероссийском конкурсе "Лучший преподаватель детской школы искусств" 2021 года

Приложение 1
к Положению
об Общероссийском конкурсе "Лучший
преподаватель детской школы искусств"

                  АНКЕТА-ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ

       в Общероссийском конкурсе "Лучший преподаватель

                детской школы искусств" 2021 года

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Образование _____________________________________________________________

                               (среднее, высшее)

Место учебы, год выпуска ________________________________________________

Специальность ___________________________________________________________

                                 (квалификация)

Место работы (полное наименование образовательной организации)

_________________________________________________________________________

Адрес образовательной организации

(индекс, субъект РФ, населенный пункт, улица, дом, корпус) ______________

_________________________________________________________________________

Контакты образовательной организации

e-mail ____________________ телефон/факс ________________________________

Преподаваемые дисциплины ________________________________________________

                           (у музыкантов - музыкальный инструмент)

_________________________________________________________________________

Стаж работы (лет) _______________________________________________________

Имеющиеся звания, награды _______________________________________________

Домашний адрес участника

(индекс, субъект РФ, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) ____

_________________________________________________________________________

Контакты участника

e-mail ___________________ телефон/факс _________________________________

Ссылка на видеозапись открытого урока ___________________________________

Мой лучший ученик:

Фамилия, имя ученика - участника

Смотра учащихся                 _________________________________________

Наименование предпрофессиональной

программы, осваиваемой учеником, класс __________________________________

Ссылка на видеозапись

творческой работы ученика _______________________________________________

Я, ____________________________________ (ФИО участника), подтверждаю, что

ознакомился и согласен со всеми    условиями   и   правилами   проведения

Конкурса.

В   соответствии  с  пунктом  4  статьи  9  Федерального     закона    от

27.07.2006   N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  свое  согласие  на

автоматизированную  и  без  использования средств автоматизации обработку

организационным  комитетом  моих  персональных  данных в целях проведения

конкурса,  использование  персональных данных в информационных материалах

о проведении конкурса.

Дата __________________________                      Подпись руководителя

                                              образовательной организации

Подпись участника _____________              _____________/______________

                                             М.П.