Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения Брянской области от 9 апреля 2021 г. N 343 "Об организации и оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий медицинскими организациями Брянской области с использованием подсистемы "Телемедицинские консультации"
- Приложение N 1. Положение об организации и оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения Брянской области с использованием подсистемы "Телемедицинские консультации"
- Приложение 2. Форма направления на телемедицинскую врачебную консультацию
Приложение 2. Форма направления на телемедицинскую врачебную консультацию
Приложение 2
Форма направления на телемедицинскую врачебную консультацию
(Наименование медицинской организации)
К врачу (специальность)
_________________________________________________________________________
Дата и время консультации (предлагаемые)
_________________________________________________________________________
Пациент (Ф.И.О.)
_________________________________________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________________
Место проживания
_________________________________________________________________________
Полис (номер, код территории, код страховой организации)
_________________________________________________________________________
Направлен из МО
_________________________________________________________________________
Код диагноза по МКБ:
_________________________________________________________________________
Тема консультации:
_________________________________________________________________________
Цель консультации:
_________________________________________________________________________
Анамнез, проведенное обследование и лечение
_________________________________________________________________________
OAK:
_________________________________________________________________________
Рентгенологические методы обследования:
_________________________________________________________________________
Биохимический анализ крови:
_________________________________________________________________________
ОАМ:
_________________________________________________________________________
ЭКГ:
_________________________________________________________________________
Специальные методы обследования:
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. направившего врача: ______________________________________________
Подпись заведующего отделением
_________________________________________________________________________