Приложение 3. Форма протокола телемедицинской врачебной консультации

Приложение 3

       Форма протокола телемедицинской врачебной консультации

В    настоящее       время     пациент находится на стационарном  лечении

(отделение _____________________), на амбулаторном лечении ______________

_______________ (наименование МО)

Пациент представлен на консультацию врачом:

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, специальность)

Профиль консультации: ___________________________________________________

Тема консультации: ______________________________________________________

Цель консультации: ______________________________________________________

Дата проведения консультации: ___________________________________________

Пациент (Ф.И.О.): _______________________________________________________

Законный представитель (при наличии, Ф.И.О.):

_________________________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

СНИЛС: __________________________________________________________________

Номер полиса ОМС: _______________________________________________________

Диагноз по МКБ-10: ______________________________________________________

Жалобы (со слов пациента, со слов лечащего врача):

_________________________________________________________________________

Анамнез заболевания (со слов пациента, со слов лечащего врача):

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения (со слов пациента, со слов лечащего врача):

_________________________________________________________________________

Данные объективного осмотра записаны со слов лечащего врача:

_________________________________________________________________________

Представлены данные обследований и заключения специалистов:

_________________________________________________________________________

Заключение:

_________________________________________________________________________

Консультацию провели: ___________________________________________________

                               (Ф.И.О. и должность врача-консультанта)