Приложение 1. Информированное добровольное согласие на проведение телемедицинской врачебной консультации

Приложение 1

Информированное добровольное согласие
на проведение телемедицинской врачебной консультации

     1. Я нижеподписавшийся(аяся), ______________________________________

                                        (Ф.И.О. пациента/законного

                                представителя (родители, усыновители,

                                            опекуны))

настоящим  подтверждаю,       что  в  соответствии со ст. 19 Федерального

закона  от  21.11.2011  N 323-Ф3  "Об  основах  охраны здоровья граждан в

Российской  Федерации",  согласно  моей воле, в доступной для меня форме,

проинформирован(а)    о    необходимости    проведения    телемедицинской

консультации по поводу:

а) моей болезни

_________________________________________________________________________

б) болезни

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. несовершеннолетнего до 15 лет, недееспособного)

                        представляемого мной на основании

_________________________________________________________________________

     (наименование и реквизиты правоустанавливающего документа, кем,

                             когда выдан)

2. Я получил(а) полные и всесторонние разъяснения, включая исчерпывающие ответы на заданные мной вопросы об условиях, целях и задачах проведения телемедицинской консультации.

3. Добровольно, в соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" даю свое согласие на проведение мне (представляемому мной лицу) телемедицинской консультации.

4. Я понимаю необходимость проведения телемедицинской консультации.

5. Я осознаю, что полученные в результате телемедицинской консультации заключения будут иметь рекомендательный характер, и что дальнейшее ведение случая моей болезни будет осуществляться по решению моего лечащего врача.

6. Не возражаю против передачи данных о моей болезни, записи телемедицинской консультации на электронные носители и демонстрации лицам с медицинским образованием - исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.

7. Я удостоверяю, что текст моего информационного согласия на телемедицинскую консультацию мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.

"___" ________ 20__ г. _______________________/_________________________/

(подпись и расшифровка подписи пациента или его законного представителя)

Настоящий документ оформлен

_________________________________________________________________________

         (лечащий врач, заведующий отделением медицинской организации,

другой специалист, принимающий непосредственное участие в обследовании и

        лечении по результатам предварительного информирования пациента

            (законного представителя) о состоянии его здоровья

                              (здоровья представляемого)

"___" ________ 20__ г. _______________________/_________________________/

Если   пациент  по     каким-либо    причинам  не  может  собственноручно

подписать  данный документ, настоящий документ заверяется двумя подписями

(с расшифровкой) медицинских сотрудников медицинской организации.

"___" ________ 20__ г. _______________________/_________________________/

"___" ________ 20__ г. _______________________/_________________________/