Приложение 2. Заявление для назначения пособия многодетным семьям

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате ежемесячного
пособия многодетным семьям,
имеющим четырех и более детей

                                      В отдел социальной защиты населения

                                      администрации муниципального района

                                      "Мосальский район"

                                      249930, Калужская область,

                                      Мосальский район,

                                      г. Мосальск, ул. Советская, д. 10

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

             ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ ПОСОБИЯ МНОГОДЕТНЫМ СЕМЬЯМ

Я,_______________________________________________________________________

паспорт (серия________________N___________выдан "_____" _______________г.

(кем)____________________________________________________________________

дата_________________________Проживающий(щая) по_________________________

_________________________________________________________________________

Прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка (детей) (фамилия, имя,

отчество)

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Прошу перечислять ежемесячное пособие на счет с /банка___________________

     Обязуюсь сообщить в орган  социальной  защиты населения  в  месячный

срок о наступлении обстоятельств, влекущих   изменение  размера  пособия,

прекращения либо  продолжения его  выплаты, в  т.ч.:  помещение  детей  в

интернатные учреждения на  полное  государственное  обеспечение;  лишение

родительских прав; назначение пособия по   опеке от   органов   народного

образования;  перемена  места  жительства;   получение   пособия   другим

родителем; усыновление (удочерение)  ребенка;   установление   отцовства;

перемена фамилии получателя пособия; смерть ребенка; объявление  детей  в

возрасте до 18 лет полностью дееспособными;   представление   справки  из

учебного учреждения на ребенка старше 18 лет; и прочих обстоятельствах.

В случае выявления сведений,  влияющих на   право  получения  пособия  на

ребенка и (или) его размер, обязуюсь восстановить  незаконно  выплаченные

мне средства.

     Даю разрешение и прошу любое предприятие,  учреждение,  организацию,

банк, почтовое отделение, налоговую инспекцию, работодателей,  держателей

медицинских карт и школьных документов, жилищные организации,  Пенсионный

Фонд Российской Федерации  предоставлять  Мосальскому  отделу  социальной

защиты населения необходимые для  назначения   мне   и   проверки   права

ежемесячного пособия на ребенка.

     Разрешение действительно с момента подписания им на протяжении всего

времени выплаты пособия на ребенка.

     Даю свое согласие Мосальскому  ОСЗН,   расположенному   по   адресу:

249930, Калужская область, Мосальский район, г. Мосальск,  ул. Советская,

10 на обработку (сбор, систематизацию, накопление,   хранение,  уточнение

(обновление, изменение),   использование,   распространение   (передачу),

обезличивание,  блокировку и уничтожение)   моих  персональных  данных  и

персональных данных моих детей

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с целью   определения   положенных   мне   мер социальной   поддержки   и

перечисления денежных средств в указанную мной кредитную организацию  или

отделение связи.

     Срок обработки моих персональных   данных истекает   одновременно  с

окончанием    действия   правоустанавливающих   документов,    являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки, а в   части   хранения

персональных данных - по истечении пяти лет с момента   снятия   меня   с

учета.

     Данное согласие может быть   мной отозвано   в   любой   момент   по

соглашению сторон.

     Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положением Федерального закона  от

27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и   обязанности   в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

_______________________ года

______________________

       (дата)                                         (подпись заявителя)

Принял специалист ОСЗН _____________________ подпись

N _______ Дата ________________