Приложение N 3. Доверенность на представление интересов

Приложение N 3
к Порядку подачи и рассмотрения заявления юридического лица или
индивидуального предпринимателя о намерении осуществлять
деятельность по перемещению задержанных транспортных средств на
специализированную стоянку, по хранению и возврату транспортных
средств, помещенных на специализированную стоянку по тарифам,
установленным по результатам торгов по выбору исполнителей услуг
по перемещению и (или) хранению транспортных средств на
территории Тамбовской области

                                                                ФОРМА

         (Для юридического лица оформляется на бланке организации)

                     ДОВЕРЕННОСТЬ N _____

_________________________________________________________________________

            (число, месяц и год выдачи доверенности прописью)

_________________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

                         предпринимателя)

доверяет ________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, должность)

паспорт серии __________ N ___________ выдан ____________________________

                                         (кем, когда и где выдан паспорт)

представлять интересы ___________________________________________________

                            (полное наименование юридического лица,

_________________________________________________________________________

                 Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

в  управлении  автомобильных  дорог   и   транспорта  Тамбовской  области

(далее  -  уполномоченный  орган)  с  целью  заключения договора на право

осуществления  на  территории  одного  или нескольких городских округов и

(или)    муниципальных    районов   Тамбовской  области  деятельности  по

перемещению    задержанных  транспортных  средств  одной  или  нескольких

категорий    на   специализированную  стоянку,  по  хранению  и  возврату

транспортных  средств  одной  или  нескольких  категорий,  помещенных  на

специализированную  стоянку  по  тарифам,  установленным  по  результатам

торгов  по  выбору  исполнителей  услуг  по  перемещению и (или) хранению

транспортных средств на территории Тамбовской области.

     Мой  представитель  уполномочен  представлять уполномоченному органу

необходимые  документы,  подписывать  и  получать  документы, связанные с

выполнением поручения.

     Даю  уполномоченному  органу  согласие  на  осуществление  обработки

персональных  данных  с  использованием  средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с соблюдением принципов и правил обработки

персональных  данных,  предусмотренных  Федеральным законом от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

Подпись _________________________ _________________________ удостоверяю.

         (Ф.И.О. удостоверяемого) (подпись удостоверяемого)

Доверенность действительна по "____" __________ 20__ г.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель _____________ (__________________________)

                                 (подпись)            (Ф.И.О.)

                         М.П. (при наличии)