Приложение N 13. Заявление на участие в отборе на предоставление гранта "Агропрогресс"

Приложение N 13
к приказу Минсельхоза РА
от 14 мая 2021 года N 110

Заявитель несет персональную ответственность за достоверность предоставленной информации в соответствии с законодательством Российской Федерации и Республики Алтай

В региональную конкурсную комиссию

Заявление
на участие в отборе на предоставление гранта "Агропрогресс"

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

          (полное наименование сельхозтоваропроизводителя)

просит предоставить грант "Агропрогресс" в сумме ___________________

                                                      (цифрами)

(__________________________________________________________) рублей.

                (прописью печатными буквами)

Местонахождение  имущества, приобретаемого  (в том числе в отношении

строящегося или реконструируемого) за счет гранта: _________________

____________________________________________________________________

    (почтовый индекс, республика, район, населенный пункт, улица

             (переулок, проспект), номер дома (строения))

и сообщает о себе следующие сведения:

юридический адрес: _________________________________________________

____________________________________________________________________

    (почтовый индекс, республика, район, населенный пункт, улица

            (переулок, проспект), номер дома (строения))

фактический адрес: _________________________________________________

____________________________________________________________________

   (почтовый индекс, республика, район, населенный пункт, улица

          (переулок, проспект), номер дома (строения))

телефон ____________________________,

адрес электронной почты __________@_________

Регистрационный   номер   (ОГРН)  в  едином  государственном реестре

юридических лиц (ЕГРЮЛ): ___________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ___________________

Код причины постановки на учет (КПП) _______________________________

Банковские реквизиты счета кооператива:

Счет N ____________________________

Наименование банка ____________________________

Корреспондентский счет банка N ____________________________

БИК банка ____________________________

Сведения о руководителе сельхозтоваропроизводителя:

____________________________________________________________________

  (полное наименование должности, фамилия, имя, отчество печатными

                буквами, дата вступления в должность)

____________________________________________________________________

С условиями участия в отборе на предоставление гранта "Агропрогресс"

ознакомлен(а) и согласен (а), достоверность представленной в составе

заявки информации подтверждаю.

Сельхозтоваропроизводитель  согласен  на  публикацию  (размещение) в

информационно-телекоммуникационной  сети  "Интернет"   информации  о

сельхозтоваропроизводителе, о подаваемой сельхозтоваропроизводителем

заявке, иной  информации  о  сельхозтоваропроизводителе, связанной с

отбором, а  также  согласен   на   обработку   персональных   данных

руководителя сельхозтоваропроизводителя.

К заявлению прилагаются документы, указанные в описи на ____ листах.

Руководитель сельхозтоваропроизводителя:

___________ ______________________ _______     "___" ______ 20___ г.

 Должность   Ф.И.О. (при наличии)  подпись М.П.         дата