Приложение N 2. Заявление на участие в отборе на предоставление гранта на развитие материально-технической базы

Приложение N 2
к приказу Минсельхоза РА
от 14 мая 2021 года N 110

Заявитель несет персональную ответственность за достоверность предоставленной информации в соответствии с законодательством Российской Федерации и Республики Алтай

В региональную конкурсную комиссию

Заявление
на участие в отборе на предоставление гранта на развитие материально-технической базы

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (полное наименование сельскохозяйственного потребительского

     кооператива (потребительского общества) (далее - кооператив)

просит предоставить грант на развитие материально-технической базы в

сумме ___________ (________________________________________) рублей.

       (цифрами)         (прописью печатными буквами)

Местонахождение  имущества,  приобретаемого (в том числе в отношении

строящегося или реконструируемого) за счет гранта: _________________

____________________________________________________________________

   (почтовый индекс, республика, район, населенный пункт, улица

           (переулок, проспект), номер дома (строения))

и сообщает о себе следующие сведения:

юридический адрес: _________________________________________________

____________________________________________________________________

    (почтовый индекс, республика, район, населенный пункт, улица

           (переулок, проспект), номер дома (строения))

фактический адрес: _________________________________________________

____________________________________________________________________

    (почтовый индекс, республика, район, населенный пункт, улица

            (переулок, проспект), номер дома (строения))

телефон ___________________________________________________________,

адрес электронной почты ___________@_____________

Регистрационный  номер  (ОГРН) в  едином   государственном   реестре

юридических лиц (ЕГРЮЛ): ___________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ___________________

Код причины постановки на учет (КПП) _______________________________

Банковские реквизиты счета кооператива:

Счет N _____________________________________________________________

Наименование банка _________________________________________________

Корреспондентский счет банка N _____________________________________

БИК банка __________________________________________________________

Сведения о руководителе исполнительного органа кооператива:

____________________________________________________________________

  (полное наименование должности, фамилия, имя, отчество печатными

                буквами, дата вступления в должность)

____________________________________________________________________

С  условиями  участия в отборе  на предоставление гранта на развитие

материально-технической    базы    кооперативов    ознакомлен(а)   и

согласен(а),   достоверность   представленной   в   составе   заявки

информации подтверждаю.

Кооператив     согласен     на     публикацию     (размещение)     в

информационно-телекоммуникационной  сети  "Интернет"   информации  о

кооперативе, о  подаваемой  кооперативом  заявке, иной  информации о

кооперативе, связанной  с  отбором, а  также  согласен  на обработку

персональных данных председателя