Приложение 4. Наградной лист для представления к награждению наградой Ленинградской области - медалью Ленинградской области "За предупреждение пожаров"

Приложение 4
к Положению...

(Форма)

                            Наградной лист

   для представления к награждению наградой Ленинградской области -

     медалью Ленинградской области "За предупреждение пожаров"

 1. Фамилия, имя, отчество______________________________________________

 2. Должность, место работы_____________________________________________

                                 (точное наименование организации)

 3. Дата рождения_______________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

 4. Место рождения______________________________________________________

               (республика, край, область, округ, город, район, поселок,

                                   село, деревня)

 5. Образование_________________________________________________________

         (специальность по образованию, наименование учебного заведения,

________________________________________________________________________

                            год окончания)

 6. Ученая степень, ученое звание_______________________________________

________________________________________________________________________

 7. Какими государственными наградами награжден, даты награждений

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

 8. Адрес места жительства______________________________________________

________________________________________________________________________

 9.  Подробная    характеристика    с    указанием      конкретных заслуг

представляемого к награждению наградой Ленинградской  области  -  медалью

Ленинградской области "За  предупреждение  пожаров"  (необходимо  указать

конкретные факты, подтверждающие участие представляемого к награждению  в

деятельности по предупреждению пожаров)_________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

____________________                      _________________________

      (подпись)                             (фамилия, инициалы)

Место печати

"__" ___________ _____года