Приложение 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 5
к Положению...

(Форма)

                                 Согласие

                     на обработку персональных данных

    Я,__________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий  по  адресу  (указывается  адрес  регистрации  и  фактический

адрес проживания, если он отличается от адреса регистрации):_____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ___________серия________ номер________

выдан____________________________________________________________________

___________________________________________дата выдачи _________________,

в  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  свободно,  своей  волей  и  в  своих

интересах  даю  согласие  на  обработку  неавтоматическим   способом моих

персональных данных в Комитете правопорядка и безопасности  Ленинградской

области в целях рассмотрения моей кандидатуры  для  награждения  наградой

Ленинградской области - медалью Ленинградской области "За  предупреждение

пожаров". Настоящее согласие на обработку  персональных  данных  является

бессрочным и может быть отозвано по моему письменному заявлению.

     При принятии решения об  отзыве  настоящего  согласия  на  обработку

персональных данных я уведомлен об исключении моей кандидатуры из  списка

кандидатов на награждение.

Подпись субъекта персональных данных:

__________________              _______________________________

    (подпись)                         (расшифровка подписи)

Дата выдачи согласия________________________________