Приложение 4. Наградной лист для представления к награждению наградой Ленинградской области - медалью Ленинградской области "За отличие при тушении пожаров"

Приложение 4
к Положению...

(Форма)

                             Наградной лист

   для представления к награждению наградой Ленинградской области - 

    медалью Ленинградской области "За отличие при тушении пожаров"

 1. Фамилия, имя, отчество______________________________________________

 2. Должность, место работы_____________________________________________

                                 (точное наименование организации)

 3. Дата рождения_______________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

 4. Место рождения______________________________________________________

               (республика, край, область, округ, город, район, поселок,

                                   село, деревня)

 5. Образование_________________________________________________________

         (специальность по образованию, наименование учебного заведения,

________________________________________________________________________

                            год окончания)

 6. Ученая степень, ученое звание_______________________________________

________________________________________________________________________

 7. Какими государственными наградами награжден, даты награждений

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

 8. Адрес места жительства______________________________________________

________________________________________________________________________

 9. Характеристика  заслуг  представляемого  к  награждению, с  указанием

конкретных заслуг по спасению людей  и  (или)  животных  в  ходе  тушения

пожаров, проведения аварийно-спасательных  работ  (в  том  числе  краткое

описание  факта  пожара   и   его   характеристики,     описание действий

представляемого  к  награждению  при  тушении   пожара   или   проведения

аварийно-спасательных  работ,  количество   спасенных   людей   и   (или)

животных).

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

____________________                      _________________________

      (подпись)                             (фамилия, инициалы)

Место печати

"__" ___________ _____года