Приложение N 4. Заявление о перечислении субсидии

Приложение N 4
к Порядку предоставления субсидий из бюджета городского
округа "Город Южно-Сахалинск" юридическим лицам (за
исключением государственных (муниципальных) учреждений)
и индивидуальным предпринимателям, осуществляющим
перевозки пассажиров и багажа автомобильным транспортом
по маршрутам регулярных перевозок на территории городского
округа "Город Южно-Сахалинск", в целях возмещения
недополученных доходов в связи с обеспечением отдельных
категорий граждан льготным проездом по социальным
и школьным транспортным картам

Заявление
о перечислении субсидии

  В связи с обеспечением отдельных категорий граждан льготным проездом по

социальным и школьным транспортным  картам  прошу предоставить Субсидию в

соответствии  с  постановлением   администрации   города  Южно-Сахалинска

от _______________   N ________  за   ________  20___ года,   в   размере

_________________________ тысяч рублей.

    (сумма прописью)

Расчет
объема Субсидии

N п/п	Вид льготной ТК	Количество поездок по льготным ТК (ед.)	Расчетный объем бюджетных средств на перевозку в городском сообщении за отчетный месяц (руб.)*	Объем бюджетных средств на перевозку в пригородном сообщении за отчетный месяц (руб.)*	Объем бюджетных средств, полученных за период с 1 по 15 число отчетного месяца (руб.)	Объем бюджетных средств к выплате (руб.) (гр. 4 + гр. 5 - гр. 6)
1	2	3	4	5	6	7
1.	Социальная ТК			x	x
2.	Школьная ТК
Итого:

_____________________________

* Данные по социальным и школьным ТК заполняются согласно информации, предоставляемой Уполномоченным органом.

Наименование организации: _______________________________________________

Реквизиты для перечисления средств: _____________________________________

Руководитель ___________________ ________________________________________

                  (подпись)                 (расшифровка подписи)

М.П.

(при наличии)