Приложение N 3. Заявление о перечислении субсидии

Приложение N 3
к Порядку предоставления субсидий из бюджета городского
округа "Город Южно-Сахалинск" юридическим лицам (за
исключением государственных (муниципальных) учреждений)
и индивидуальным предпринимателям, осуществляющим
перевозки пассажиров и багажа автомобильным транспортом
по маршрутам регулярных перевозок на территории городского
округа "Город Южно-Сахалинск", в целях возмещения
недополученных доходов в связи с обеспечением отдельных
категорий граждан льготным проездом по социальным
и школьным транспортным картам

Заявление
о перечислении субсидии

     В связи с обеспечением  проездом  по  школьным  транспортным  картам

прошу предоставить Субсидию в соответствии с постановлением администрации

города Южно-Сахалинска от ____________ N _____________ за отчетный период

с  "_____"   по   "_____"  ________________   20____  года,   в   размере

_______________________ тыс. руб. ____ коп.

   (сумма прописью)

Расчет объема Субсидии

Количество поездок по школьным ТК, ед.	Стоимость поездки в городском сообщении	Объем бюджетных средств к выплате, руб. (гр. 1 * гр. 2)
1	2	3

Наименование организации: _______________________________________________

Реквизиты для перечисления средств: _____________________________________

Руководитель __________________ _________________________________________

                  (подпись)                (расшифровка подписи)

М.П.

(при наличии)