Приложение N 4. Отчет о достижении результата и показателя достижения результата предоставления субсидии на профилактику ВИЧ-инфекции и гепатитов B и C, в том числе с привлечением к реализации указанных мероприятий социально ориентированных некоммерческих организаций

Приложение N 4
к Порядку
определения объема
и условий предоставления субсидии
из областного бюджета государственным
бюджетным и автономным учреждениям,
подведомственным Департаменту
здравоохранения Томской области,
на профилактику ВИЧ-инфекции
и гепатитов B и C, в том числе с привлечением
к реализации указанных мероприятий
социально ориентированных
некоммерческих организаций

Форма

Отчет
о достижении результата и показателя достижения результата предоставления субсидии на профилактику ВИЧ-инфекции и гепатитов B и C, в том числе с привлечением к реализации указанных мероприятий социально ориентированных некоммерческих организаций на ___________20__г.

______________________________________________

(наименование медицинской организации)

Наименование субсидии	Результат предоставления субсидии (показатель достижения результата предоставления субсидии), единица измерения
	Уровень информированности населения в возрасте 18-49 лет по вопросам ВИЧ-инфекции, процент	Плановое значение	Фактическое значение
Субсидия на профилактику ВИЧ-инфекции и гепатитов B и C, в том числе с привлечением к реализации указанных мероприятий социально ориентированных некоммерческих организаций

Руководитель организации	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Главный бухгалтер	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

Отчет принял:

_______ ______________20_____г.

______________________	_________________	________________________
(должность)	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)