Приложение N 2. Заявка на перечисление субсидии на профилактику ВИЧ-инфекции и гепатитов B и C, в том числе с привлечением к реализации указанных мероприятий социально ориентированных некоммерческих организаций

Приложение N 2
к Порядку
определения объема
и условий предоставления субсидии
из областного бюджета государственным
бюджетным и автономным учреждениям,
подведомственным Департаменту
здравоохранения Томской области,
на профилактику ВИЧ-инфекции
и гепатитов B и C, в том числе с привлечением
к реализации указанных мероприятий
социально ориентированных
некоммерческих организаций

Форма

Заявка
на перечисление субсидии на профилактику ВИЧ-инфекции и гепатитов B и C, в том числе с привлечением к реализации указанных мероприятий социально ориентированных некоммерческих организаций

______________________________________________

(наименование медицинской организации)

N	Наименование субсидии	Наименование расходов, на финансовое обеспечение которых предоставляется субсидия	Объем субсидии, руб.

Перечень прилагаемых документов:

1. ____________________________

2. ____________________________

3. ____________________________

Руководитель организации	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Главный бухгалтер	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)