Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 4
к Порядку определения объема
и условий предоставления субсидии из областного
бюджета государственным бюджетным
и автономным учреждениям, подведомственным
Департаменту здравоохранения Томской области,
на развитие паллиативной медицинской помощи
(посещения, осуществляемые выездными
патронажными бригадами для оказания
паллиативной медицинской помощи, в общем
количестве посещений для оказания паллиативной
медицинской помощи в амбулаторных условиях)
Форма
Отчет
о достижении результата и показателя достижения результата предоставления субсидии на развитие паллиативной медицинской помощи (посещения, осуществляемые выездными патронажными бригадами для оказания паллиативной медицинской помощи, в общем количестве посещений для оказания паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях) на ___________20__г.
______________________________________________
(наименование медицинской организации)
Наименование субсидии |
Результат предоставления субсидии (показатель достижения результата предоставления субсидии), единица измерения |
||
Количество приобретенных медицинских изделий, количество приобретенных лекарственных препаратов |
Плановое значение |
Фактическое значение |
|
Субсидия на развитие паллиативной медицинской помощи (посещения, осуществляемые выездными патронажными бригадами для оказания паллиативной медицинской помощи, в общем количестве посещений для оказания паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях) |
|
|
Руководитель организации |
_________________ |
________________________ |
|
(подпись) |
Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) |
Руководитель финансово-экономической службы |
_________________ |
________________________ |
|
(подпись) |
Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) |
Главный бухгалтер |
_________________ |
________________________ |
|
(подпись) |
Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) |
Отчет принял:
_______ ______________20_____г.
______________________ |
_________________ |
________________________ |
(должность) |
(подпись) |
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.