Приложение N 4. Отчет о достижении результата и показателя достижения результата предоставления субсидии на развитие паллиативной медицинской помощи (обеспеченность паллиативными койками)

Приложение N 4

к Порядку определения объема
и условий предоставления субсидии
из областного бюджета государственным
бюджетным и автономным учреждениям,
подведомственным Департаменту здравоохранения
Томской области, на развитие паллиативной
медицинской помощи (обеспеченность
паллиативными койками)

Форма

Отчет
о достижении результата и показателя достижения результата предоставления субсидии на развитие паллиативной медицинской помощи (обеспеченность паллиативными койками) на ___________20__г.

______________________________________________

(наименование медицинской организации)

Наименование субсидии	Результат предоставления субсидии (показатель достижения результата предоставления субсидии), единица измерения
	Количество приобретенных медицинских изделий, приобретенных лекарственных препаратов	Плановое значение	Фактическое значение
Субсидия на развитие паллиативной медицинской помощи (обеспеченность паллиативными койками)

Руководитель организации	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Главный бухгалтер	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

Отчет принял:

_______ ______________20_____г.

______________________	_________________	________________________
(должность)	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)