Приложение N 3. Отчет об осуществлении расходов, произведенных получателем субсидии, на развитие паллиативной медицинской помощи (посещения, осуществляемые выездными патронажными бригадами для оказания паллиативной медицинской помощи, в общем количестве посещений для оказания паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях)

Приложение N 3

к Порядку определения объема
и условий предоставления субсидии из областного
бюджета государственным бюджетным
и автономным учреждениям, подведомственным
Департаменту здравоохранения Томской области,
на развитие паллиативной медицинской помощи
(посещения, осуществляемые выездными
патронажными бригадами для оказания
паллиативной медицинской помощи, в общем
количестве посещений для оказания паллиативной
медицинской помощи в амбулаторных условиях)

Форма

Отчет
об осуществлении расходов, произведенных получателем субсидии, на развитие паллиативной медицинской помощи (посещения, осуществляемые выездными патронажными бригадами для оказания паллиативной медицинской помощи, в общем количестве посещений для оказания паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях) на ___________20__г.

______________________________________________

(наименование медицинской организации)

1. Движение средств

N	Наименование показателя	Объем расходов, рублей
1	Объем субсидии
2	Поступило средств субсидии
3	Израсходовано средств
4	Остаток средств субсидии на конец отчетного периода

2. Сведения о направлении расходов средств субсидии

N	Наименование мероприятия	Предусмотрено бюджетных ассигнований на 20__г., рублей	Кассовый расход, рублей
1	........
2	........
3	.........
Итого

Руководитель организации	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Главный бухгалтер	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

Отчет принял:

_______ ______________20_____г.

______________________	_________________	________________________
(должность)	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)