Приложение N 2. Заявка на перечисление субсидии на развитие паллиативной медицинской помощи (посещения, осуществляемые врачами-специалистами и средним медицинским персоналом (любых специальностей) в целях оказания паллиативной медицинской помощи)

Приложение N 2

к Порядку определения объема
и условий предоставления субсидии
из областного бюджета государственным
бюджетным и автономным учреждениям,
подведомственным Департаменту здравоохранения
Томской области, на развитие паллиативной
медицинской помощи (посещения,
осуществляемые врачами-специалистами
и средним медицинским персоналом
(любых специальностей) в целях
оказания паллиативной медицинской помощи)

Форма

Заявка
на перечисление субсидии на развитие паллиативной медицинской помощи (посещения, осуществляемые врачами-специалистами и средним медицинским персоналом (любых специальностей) в целях оказания паллиативной медицинской помощи)

______________________________________________

(наименование медицинской организации)

N	Наименование субсидии	Наименование расходов, на финансовое обеспечение которых предоставляется субсидия	Объем субсидии, руб.

Перечень прилагаемых документов:

1. ____________________________

2. ____________________________

3. ____________________________

Руководитель организации	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Главный бухгалтер	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)