Приложение N 2. Заявка на перечисление субсидии на развитие паллиативной медицинской помощи (посещения, осуществляемые выездными патронажными бригадами для оказания паллиативной медицинской помощи, в общем количестве посещений для оказания паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях)

Приложение N 2

к Порядку определения объема
и условий предоставления субсидии из областного
бюджета государственным бюджетным
и автономным учреждениям, подведомственным
Департаменту здравоохранения Томской области,
на развитие паллиативной медицинской помощи
(посещения, осуществляемые выездными
патронажными бригадами для оказания
паллиативной медицинской помощи, в общем
количестве посещений для оказания паллиативной
медицинской помощи в амбулаторных условиях)

Форма

Заявка
на перечисление субсидии на развитие паллиативной медицинской помощи (посещения, осуществляемые выездными патронажными бригадами для оказания паллиативной медицинской помощи, в общем количестве посещений для оказания паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях)

______________________________________________

(наименование медицинской организации)

N	Наименование субсидии	Наименование расходов, на финансовое обеспечение которых предоставляется субсидия	Объем субсидии, руб.

Перечень прилагаемых документов:

1. ____________________________

2. ____________________________

3. ____________________________

Руководитель организации	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Главный бухгалтер	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)