Приложение N 1

Приложение N 1

к приказу министерства социальной

политики Красноярского края

от 19.05.2021 N 45-Н

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления министерством

социальной политики Красноярского края

государственной услуги по предоставлению

единовременного пособия при рождении ребенка

неработающим гражданам

                           Начальнику территориального отделения

                           Краевого государственного казенного учреждения

                           "Управление социальной защиты населения"

                           ______________________________________________

                                   (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                           ______________________________________________

                                        (Ф.И.О. начальника)

                            Заявление

     о предоставлении единовременного пособия при рождении ребенка

                     неработающим гражданам

     1.__________________________________________________________________

             фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений

            в соответствии с документом, удостоверяющим личность

     2.  Статус лица, имеющего право на получение единовременного пособия

при рождении ребенка (мать, отец, лицо, их заменяющее): _________________

_________________________________________________________________________

     3.  Сведения  о  документе,  удостоверяющем личность (вид документа,

удостоверяющий  личность,  серия  и номер документа, дата его выдачи, кем

выдан)    заполняется    в    соответствии    с   реквизитами  документа,

удостоверяющего личность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Сведения о ребенке ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений, число,

           месяц, год рождения, место рождения, запись акта

            о рождении (номер, дата), наименование органа,

  которым была произведена государственная регистрация рождения ребенка,

              дата выдачи документа о рождении ребенка

     4.1. Сведения о матери ребенка _____________________________________

_________________________________________________________________________

         фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений,

                    число, месяц, год рождения

     4.2. Сведения об отце ребенка ______________________________________

_________________________________________________________________________

           фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений,

                     число, месяц, год рождения

     5.  Сведения  о  месте  жительства  (пребывания)  (почтовый  индекс,

наименование  региона,  района,  города, иного населенного пункта, улицы,

номера дома, корпуса, квартиры):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указывается на основании записи в документе,

              удостоверяющем личность, или документе,

     подтверждающем регистрацию по месту жительства (пребывания)

          (если предъявляется не паспорт, а иной документ,

                    удостоверяющий личность)

     6.  Сведения  о  месте  фактического  проживания  (почтовый  индекс,

наименование  региона,  района,  города, иного населенного пункта, улицы,

номера дома, корпуса, квартиры):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7.  Сведения о наличии (отсутствии) у заявителя открытого Пенсионным

фондом РФ индивидуального лицевого счета: _______________________________

     8. Сведения о последнем месте работы, службы, учебы:

матери ребенка: _________________________________________________________

отца ребенка: ___________________________________________________________

     9. Контактный телефон заявителя: ___________________________________

     10.  Сведения  о  законном представителе (доверенном лице) заявителя

(фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  адрес места жительства (места

пребывания,    фактического  проживания),  наименование,  номер  и  серия

документа,  удостоверяющего  личность,  сведения об организации, выдавшей

документ,  удостоверяющий личность и дата его выдачи, наименование, номер

и  серия  документа,  подтверждающего  полномочия законного представителя

(доверенного    лица),    сведения  об  организации,  выдавшей  документ,

подтверждающий  полномочия  законного  представителя (доверенного лица) и

дате его выдаче)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11.  Способ  получения  пособия:  перечислить  на лицевой счет лица,

имеющего  право  на  получение пособия, открытый в кредитной организации,

либо выплатить через отделение федеральной почтовой связи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (указать необходимое)

     11.1.  Перечислить  на  мой  счет  (счет  по  вкладу/счет банковской

карты) N _____________________________

открытый в ______________________________________________________________

            (наименование кредитной организации, в которую должно быть

            перечислено пособие, банковский идентификационный код (БИК),

          идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), и код причины

          постановки на учет (КПП), присвоенные при постановке на учет

                в налоговом органе по месту нахождения организации)

     11.2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _______

_________________________________________________________________________

     12. Перечень прилагаемых документов:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _______ листах.

     13.   Достоверность  и  полноту  сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.

     Мне  известно,  что  в  соответствии с действующим законодательством

сумма  пособия,  излишне  выплаченная получателю вследствие представления

им  документов  с  заведомо ложными сведениями, сокрытия данных, влияющих

на  право  получения  пособия  или на исчисление его размера, возмещаются

получателем, а в случае спора - взыскиваются в судебном порядке.

     14.  Согласен на обработку персональных данных в объеме, необходимом

для предоставления государственной услуги.

    Ф.И.О. заявителя подпись                                дата

     Принял документы

     Дата                                           Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                             Линия отрыва

                   Расписка о принятии документов

     Заявление и документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

принял (а) ______________________________________________________________

              (наименование должности лица, принявшего документы,

                               подпись, дата)