Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку
выдвижения, внесения,
обсуждения, рассмотрения
инициативных проектов, а
также проведения их
конкурсного отбора на
территории Пуровского района

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Инициатор _______________________________________________________________

  (гражданин, юридическое лицо, индивидуальный предприниматель, социально

                 ориентированная некоммерческая организация)

Адрес, телефон инициатора _______________________________________________

Адрес электронной почты инициатора ______________________________________

N п/п	Параметры инициативного проекта	Сведения
1	Наименование планируемого к реализации инициативного проекта
2	Описание проблемы, решение которой имеет приоритетное значение для жителей Пуровского района или его части
3	Обоснование предложений по решению указанной проблемы
4	Описание ожидаемого результата (ожидаемых результатов) реализации инициативного проекта
5	Планируемые сроки реализации инициативного проекта
6	Предварительный расчет необходимых расходов на реализацию инициативного проекта
7	Сведения о планируемом (возможном) финансовом, имущественном и (или) трудовом участии заинтересованных лиц в реализации данного инициативного проекта
8	Объем средств бюджета Пуровского района в случае, если предполагается использование этих средств на реализацию инициативного проекта, за исключением планируемого объема инициативных платежей
9	Территория Пуровского района или ее часть, в границах которой будет реализовываться инициативный проект
10	"Срок жизни" инициативного проекта
11	Необходимость дальнейшего содержания инициативного проекта
12	Возможность использования результатов реализации инициативного проекта лицами с ограниченными возможностями здоровья
13	Количество прямых благополучателей от реализации инициативного проекта (человек)
14	Категория населения, на которую рассчитана реализация инициативного проекта (дети, взрослые)

Инициатор             __________________ ________________________________

                           (подпись)                 (Ф.И.О.)

Дата