Приложение N 1. Заявлениена получение субсидии

Приложение N 1
к Порядку

                                                    В конкурсную комиссию

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

                     на получение субсидии

    Прошу Вас рассмотреть вопрос о предоставлении субсидии

_________________________________________________________________________

           (полное наименование юридического лица, Ф.И.О.

                   индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Ф.И.О. физического лица, применяющего специальный налоговый режим

                   "Налог на профессиональный доход")

_________________________________________________________________________

                          (адрес местонахождения)

_________________________________________________________________________

                      (вид деятельности по ОКВЭД)

в целях возмещения затрат:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование приобретенного оборудования)

в сумме _________________________________________________________________

                            (цифрами и прописью)

    Цель проекта ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              Информация о произведенных затратах:

Наименование лизинговой организации	Номер и дата договора лизинга	Срок договора	Сумма по договору, тыс. руб.	Фактически произведенные затраты по уплате первого взноса (аванса) и (или) лизинговых платежей, тыс. руб.

                 Учредители (в части касающейся)

Полное Ф.И.О. физического лица/ наименование юридического лица	ИНН	Доля, %

     Основные финансово-экономические показатели субъекта малого

   и среднего предпринимательства: физического лица, применяющего

    специальный налоговый режим "Налог на профессиональный доход"

                        (в части касающейся)

	N п/п	Наименование показателя	Значение показателя за предшествующий год	Значение показателя в текущем году на момент подачи заявки
	1	2	3	4
	1.	Доход, полученный от осуществления предпринимательской деятельности, тыс. руб.
	2.	Произведено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами), тыс. руб.
	3.	Среднесписочная численность работников, чел.:
	4.	Количество вновь созданных рабочих мест, ед.
	5.	Среднемесячная начисленная заработная плата на одного работника, тыс. руб.
	6.	Объем налогов, сборов, взносов, уплаченных в бюджеты всех уровней, тыс. руб.:
	7.	Инвестиции в основные средства, тыс. руб.
	8.	Привлеченные средства (заемные, кредитные, лизинговые), тыс. руб.

    Настоящим подтверждаю, что на дату подачи заявки на Конкурс

_________________________________________________________________________

          (полное наименование субъекта предпринимательства,

                 Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

________________________________________________________________________,

      Ф.И.О. физического лица, применяющего специальный налоговый

               режим "Налог на профессиональный доход")

    - не осуществляет деятельность, связанную  с  производством  и  (или)

реализацией подакцизных товаров,  а  также  добычей  и (или)  реализацией

полезных   ископаемых,   за   исключением  общераспространенных  полезных

ископаемых;

    - не находится в стадии реорганизации, ликвидации или  банкротства  в

соответствии с законодательством Российской Федерации;

    - не является участником соглашений о разделе продукции;

    - деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном  Кодексом

Российской Федерации об административных правонарушениях;

    - не осуществляет предпринимательскую деятельность в  сфере  игорного

бизнеса;

    - в отношении которого ранее не  было  принято  решение  об  оказании

аналогичной поддержки, т.е. за счет которой субсидируются одни  и  те  же

затраты, и сроки ее оказания не истекли;

    - осведомлен (осведомлена)  об  ответственности  за  достоверность  и

подлинность представленных в конкурсную комиссию документов и сведений  в

соответствии с законодательством Российской Федерации, и  даю  письменное

согласие на обработку персональных данных в целях получения Субсидии.

    К настоящему заявлению прилагаются документы на _____________ листах.

Руководитель организации/

индивидуальный предприниматель/

физическое лицо, применяющее

специальный налоговый режим "Налог на профессиональный доход"

_____________________       _______________        ______________________

     (должность)                (подпись)          (расшифровка подписи)

"___" __________ 20___ г.

М.П.