Приложение. Согласие на предоставление в собственность бесплатно земельного участка, находящегося в государственной или муниципальной собственности

Информация об изменениях:

Приложение изменено. - Постановление Администрации Артемовского городского округа Свердловской области от 20 декабря 2021 г. N 1167-ПА

См. предыдущую редакцию

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление однократно бесплатно
в собственность земельных участков
гражданам для индивидуального
жилищного строительства"
(с изменениями от 20 декабря 2021 г.)

                                        В Администрацию Артемовского

                                        городского округа

                                        от ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                              (при наличии) заявителя)

                                        _________________________________

                                            (наименование документа,

                                            удостоверяющего личность

                                         заявителя, серия (при наличии),

                                              номер, кем и когда выдан)

                                        ________________________________

                                            (адрес места жительства

                                            заявителя на территории

                                        Свердловской области, контактный

                                                    телефон)

                                         ________________________________

                                           (почтовый адрес и (или) адрес

                                                  электронной почты)

                            СОГЛАСИЕ

        на предоставление в собственность бесплатно земельного

участка, находящегося в государственной или муниципальной собственности

     В   соответствии  со  статьей  39.5  Земельного  кодекса  Российской

Федерации,  пунктом  5  статьи  26  Закона Свердловской области от 7 июля

2004  года  N 18-ОЗ "Об особенностях регулирования земельных отношений на

территории  Свердловской  области",  на  основании  подпункта  3 пункта 2

статьи  22  Закона  Свердловской  области от 7 июля 2004 года N 18-ОЗ "Об

особенностях    регулирования    земельных    отношений    на  территории

Свердловской  области",  извещения  о  предоставлении  земельного участка

выражаю  согласие  на  предоставление  мне  в собственность бесплатно для

индивидуального  жилищного строительства земельного участка с кадастровым

номером    ________________,  площадью  ___  кв. метров,  местоположение:

_______________________,  в  состоянии,  существующем  на день подписания

настоящего согласия.

     Сведения о детях:

1. ___________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения ребенка)

2. ___________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения ребенка)

3. ___________________________________________________________________.

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения ребенка)

     Сведения о членах семьи, имеющей в своем составе инвалидов:

1. ___________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения инвалида)

2. ___________________________________________________________________.

 (степень родства, фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

     Настоящим  подтверждаю (подтверждаем), что до даты подачи настоящего

согласия  мной  (нами)  не  реализовано  право  на  получение  однократно

бесплатно    в   собственность  земельного  участка  для  индивидуального

жилищного строительства.

     Подтверждаю  (подтверждаем)  полноту  и достоверность представленных

сведений    и    не    возражаю  (не  возражаем)  в  проведении  проверки

представленных  мной  (нами)  сведений,  а  также  обработки моих (наших)

персональных  данных и персональных данных представляемых мною (нами) лиц

в  соответствии  с  Федеральным  законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных".

     Прилагаются следующие документы:

1.______________________________________________________________________.

           (порядковый номер, наименование и номер документа,

                       кем и когда выдан документ)

2.______________________________________________________________________.

     (порядковый номер, наименование и номер документа, кем и когда

                              выдан документ)

"___" ____________ 20__года

________________________                      ___________________________

        (дата)                                      (Ф.И.О. подпись)

"___" ____________ 20__года

________________________                      ___________________________

        (дата)                                      (Ф.И.О. подпись)