Приложение. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков
гражданам для индивидуального жилищного
строительства, ведения личного подсобного
хозяйства в границах населенного пункта,
садоводства, гражданам и крестьянским
(фермерским) хозяйствам для осуществления
крестьянским (фермерским) хозяйством
его деятельности"

                                             В Администрацию Артемовского

                                                        городского округа

                                        _________________________________

                                        в случае, если заявление подается

                                                        физическим лицом:

                                              фамилия, имя, отчество (при

                                                      наличии) заявителя,

                                              место жительства, реквизиты

                                               документа, удостоверяющего

                                                             его личность

                                        _________________________________

                                        в случае, если заявление подается

                                         представителем физического лица:

                                              фамилия, имя, отчество (при

                                                   наличии) представителя

                                          заявителя, реквизиты документа,

                                               подтверждающего полномочия

                                                  представителя заявителя

                                        _________________________________

                                        в случае, если заявление подается

                                                       юридическим лицом:

                                          наименование, место нахождения,

                                              ОГРН, ИНН юридического лица

                                            (за исключением случаев, если

                                          заявителем является иностранное

                                           юридическое лицо) юридического

                                                                     лица

                                        _________________________________

                                           Адрес электронной почты, номер

                                                                 телефона

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предварительно  согласовать предоставление земельного участка

предоставить земельный участок

в собственность за плату, бесплатно

в аренду сроком на ______________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

земельный участок с кадастровым номером _________________________________

                                                  (при наличии)

площадью ___________ кв. м.,

категория земель _______________________________________________________,

вид разрешенного использования _________________________________________,

адрес (местоположение): ________________________________________________.

     Прошу    информировать    о  готовности  результатов  предоставлении

муниципальной услуги по телефону

     Мною выбран способ предоставления результата рассмотрения заявления:

     - в виде бумажного документа непосредственно при личном обращении;

     -   в  виде  бумажного  документа,  который  направляется  заявителю

посредством почтового отправления;

     - в форме электронного документа.

     (нужное подчеркнуть)

     Подтверждаю  полноту  и  достоверность  представленных сведений и не

возражаю  против  проведения  проверки  представленных  мной  сведений, а

также  подтверждаю свое согласие на обработку Администрацией Артемовского

городского  округа  и  Комитетом  по  управлению муниципальным имуществом

Артемовского  городского  округа своих персональных данных, в том числе в

автоматизированном  режиме,  в  соответствии  с  положениями Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие:

фамилия,  имя,  отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, номер

основного  документа,  удостоверяющего  личность,  сведения о дате выдачи

указанного    документа  и  выдавшем  его  органе,  семейное,  социальное

положение, состав семьи.

     Подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих действий с

персональными    данными:    сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование,  уничтожение  персональных  данных,  а также иных действий,

необходимых  для  обработки  персональных  данных в рамках предоставления

муниципальной услуги.

     Мне  разъяснено,  что  данное  согласие  может  быть отозвано мною в

письменной форме.

__________           ____________________        ________________________

  (дата)                  (подпись)               (расшифровка подписи)