Приложение. Образец заполнения формы ходатайства

Приложение
к административному регламенту
Администрации Надымского района
по предоставлению муниципальной
услуги "Принятие решения об установления
публичного сервитута в отдельных целях"

                  ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМЫ ХОДАТАЙСТВА

1	__________________Администрация Надымского район____________________ (наименование органа, принимающего решение об установлении публичного сервитута)
2	Сведения о лице, представившем ходатайство об установлении публичного сервитута (далее - заявитель):
2.1	Полное наименование	ООО "Север-ИНВЕСТ"
2.2	Сокращенное наименование	ООО "Север-ИНВЕСТ"
2.3	Организационно-правовая форма	субъект естественных монополий
2.4	Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)	612300, г. Сургут, ул. Мира, д. 21
2.5	Фактический адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)	612300, г. Сургут, ул. Мира, д. 21
2.6	Адрес электронной почты	sever_invest@mail.ru
2.7	ОГРН	101870664955
2.8	ИНН	89045245
3	Сведения о представителе заявителя:
3.1	Фамилия	Иванов
	Имя	Иван
	Отчество (при наличии)	Иванович
3.2	Адрес электронной почты	IvanII@mail.ru
3.3	Телефон	8 (3499) 50-50-50
3.4	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя	Доверенность от 20.04.2019 N 82-89-04/1451
4.	Прошу установить публичный сервитут в отношении земель и (или) земельного (ых) участка (ов) в целях (указываются цели, предусмотренные статьей 39.37 Земельного кодекса Российской Федерации или статьей 3.6 Федерального закона от 25.10.2001 N 137-ФЗ "О введении в действие Земельного кодекса Российской Федерации"): для размещения временных или вспомогательных сооружений (включая ограждения, бытовки, навесы).
5.	Испрашиваемый срок публичного сервитута	на срок строительства
6.	Срок, в течение которого в соответствии с расчетом заявителя использование земельного участка (его части) и (или) расположенного на нем объекта недвижимости в соответствии с их разрешенным использованием будет в соответствии с пп. 4 п. 1 ст. 39.41 Земельного кодекса Российской Федерации невозможно или существенно затруднено (при возникновении таких обстоятельств):
7.	Обоснование необходимости установления публичного сервитута
8.	Сведения о правообладателе инженерного сооружения, которое переносится в связи с изъятием земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если заявитель не является собственником указанного инженерного сооружения (в данном случае указываются сведения в объеме, предусмотренном п. 2 формы ходатайства) (заполняется в случае, если ходатайство об установлении публичного сервитута подается с целью установления сервитута в целях реконструкции инженерного сооружения, которое переносится в связи с изъятием такого земельного участка для государственных или муниципальных нужд) _____________________________
9.	Кадастровые номера земельных участков (при их наличии), в отношении которых испрашивается публичный сервитут и границы которых внесены в Единый государственный реестр недвижимости				89:04:010203:5058
					-
					-
10.	Вид права, на котором инженерное сооружение принадлежит заявителю (если подано ходатайство об установлении публичного сервитута в целях реконструкции или эксплуатации инженерного сооружения)
11.	Сведения о способах представления результатов рассмотрения ходатайства:
	в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты							_______да_______ (да/нет)
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении или посредством почтового отправления							_______да_______ (да/нет)
12.	Документы, прилагаемые к ходатайству:
13.	Подтверждаю согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме
14.	Подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем ходатайстве, на дату представления ходатайства достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют требованиям, установленным ст. 39.41 Земельного кодекса Российской Федерации
15.	Подпись:						Дата: