Приложение N 2. Информационная карта организации

Приложение N 2
к Заявлению на участие в конкурсе

     Форма

                   ИНФОРМАЦИОННАЯ КАРТА ОРГАНИЗАЦИИ

N п/п	Наименование пункта	Описание
1	2	3
1.	Наименование организации-заявителя с указанием организационно-правовой формы согласно свидетельству о государственной регистрации некоммерческой организации
2.	Наименование заявленного проекта (перечень проектов)
3.	Руководитель организации
	фамилия, имя, отчество, должность
	городской (с кодом населенного пункта) и мобильный (если есть) телефоны
	адрес электронной почты (если есть)
4.	Бухгалтер организации
	фамилия, имя, отчество, должность
	городской (с кодом населенного пункта) и мобильный (если есть) телефоны
	адрес электронной почты (если есть)
5.	Сокращенное наименование организации
6.	Дата создания организации (число, месяц, год)
7.	Вышестоящая организация (если имеется)
8.	Наличие структурных подразделений (если имеются, указать их общее количество, месторасположение каждого)
9.	Адрес места нахождения юридического лица (место нахождения постоянно действующего исполнительного органа организации)
10.	Почтовый адрес (с индексом) организации
11.	Телефоны организации (с кодом населенного пункта)
12.	Факс организации (с кодом населенного пункта)
13.	Адрес электронной почты организации
14.	Адрес веб-сайта организации (если есть)
15.	Реквизиты организации
	ОГРН
	ИНН
	КПП
	ОКАТО
	наименование учреждения банка, местонахождение банка
	расчетный счет
	корреспондентский счет
	БИК
	дополнительные сведения
16.	Имеющаяся материально-техническая база (дать краткое описание с количественными показателями - помещение, оборудование, периодические издания и иное)
17.	Основные виды деятельности (не более пяти) организации (ОКВЭД в соответствии с учредительными документами)
18.	Основные целевые группы молодежи, с которыми ведется работа в организации (если выделены, то не более трех)
19.	Количество членов (участников) организации (если имеются, данные приводятся по состоянию на последний отчетный период)
	физические лица
	юридические лица
20.	Количество сотрудников (данные приводятся по состоянию на последний отчетный период)
21.	Количество молодых людей, принявших участие в реализованных организацией проектах за предыдущий календарный год
22.	Количество лиц и организаций, которым оказывались услуги в рамках реализации проектов за предыдущий календарный год (если таковые имеются)
	физические лица
	юридические лица
23.	Источники доходов организации (отметьте долю в процентах каждого источника)
	взносы учредителей, членов
	собственная хозяйственная деятельность
	спонсорские поступления от российских коммерческих организаций
	трансферты от других российских некоммерческих организаций
	средства федерального бюджета
	средства бюджета субъекта Российской Федерации
	средства местного бюджета
	гранты от международных и иностранных организаций
	другое (указать, что именно)
24.	Краткое описание не более трех успешно реализованных организацией проектов за последние 2 года (указать наименование проекта, сроки реализации, основные цели, сумму бюджета, источники финансирования, достигнутые результаты)
25.	Наличие у организации опыта взаимодействия с органами государственной власти, органами местного самоуправления, коммерческими и некоммерческими организациями, средствами массовой информации
26.	Наличие информации о деятельности организации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (указать ссылки на опубликованный материал), средствах массовой информации (указать средство массовой информации и время выхода материала в эфир)

Бухгалтер организации             __________ _________________

                                   (подпись / И.О. Фамилия)

Должность руководителя организации    . _________ ____________

                                        (подпись / И.О. Фамилия)

  М.П