Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача заданий и разрешений
на проведение работ по сохранению
объектов культурного наследия
местного (муниципального) значения"

Председателю комитета

по культуре и туризму администрации

городского округа Кинешма

ул. им. Фрунзе, д. 4

г. Кинешма, 155800

_____________________________________________________________________

(должность, Орган охраны, адрес Органа охраны)

от "____" ________________20___г.

ЗАЯВЛЕНИЕ *(14)
о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Научно-исследовательские и изыскательские работы на объекте культурного наследия

Заявитель

(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:

(индекс)							(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон: (включая код города)

факс

Сайт/Эл. почта:

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер	Дата выдачи

Прошу рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия:

Наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

(указать перечень работ *(15))

Заказчиком работ является:

(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения заказчика:

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на проведение научно-исследовательских и изыскательских работ на Объекте) (нужное отметить - "V"):

выдать лично *(16)

направить по почте

направить на электронный адрес

Приложение: *(17)

	копия договора на разработку проектной документации по сохранению объекта культурного наследия
		в		экз. на		л.

	схемы (графический план), изображающие места проведения натурных исследований в виде шурфов и зондажей
		в		экз. на		л.

(Должность)

(Подпись)

М.П.

(Ф.И.О. полностью)