Приложение N 7. Заявление о выдаче дубликата задания (разрешения) по сохранению объекта культурного наследия включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 7
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача заданий и разрешений
на проведение работ по сохранению
объектов культурного наследия
местного (муниципального) значения"

Председателю комитета

по культуре и туризму администрации

городского округа Кинешма

ул. им. Фрунзе, д. 4

г. Кинешма, 155800

_____________________________________________________________________

(должность, Орган охраны, адрес Органа охраны)

от "____" ________________20___г.

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата задания (разрешения) *(30) по сохранению объекта культурного наследия включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия: *(31)

Заявитель
	(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

Почтовый адрес заявителя:

(индекс)							(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон: (включая код города)

факс

Сайт/Эл. почта:

Прошу предоставить дубликат задания (разрешения) *(32) на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия:

(регистрационный номер)

(дата)

Приложение:

испорченный бланк задания или разрешения (в случае порчи задания или разрешения)

в ____ экз. на _____ л.

(Должность)

(Подпись)

М.П.

(Ф.И.О. полностью)

"___" __________ 20___ г.