Приложение N 11. Заявление об отказе в получении государственной услуги

Приложение N 11
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел Российской
Федерации по предоставлению
государственной услуги по оформлению
и выдаче паспортов гражданина
Российской Федерации, удостоверяющих
личность гражданина Российской
Федерации за пределами территории
Российской Федерации, утвержденному
приказом МВД России от 31.03.2021 N 186

ФОРМА

                        Начальнику

                        _________________________________________________

                        (наименование подразделения по вопросам миграции)

                        _________________________________________________

                                            (Ф.И.О.)

                        от ______________________________________________

                               (Ф.И.О. (при их наличии) заявителя,

                        _________________________________________________

                        сведения об адресе места жительства (пребывания),

                        _________________________________________________

                         номере телефона и (или) адресе электронной почты

                                          (при наличии)

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

                 об отказе в получении государственной услуги

     Отказываюсь   от получения   государственной услуги по  оформлению и

выдаче паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность

гражданина Российской   Федерации    за пределами территории   Российской

Федерации по причине_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата _______________________                    _________________________

         (дд/мм/гггг)                                    (подпись)