Приложение N 6. Заявление о предоставлении государственной услуги по оформлению и выдаче паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, на дому по месту жительства, месту пребывания или фактического проживания гражданина

Приложение N 6
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел Российской
Федерации по предоставлению
государственной услуги по оформлению
и выдаче паспортов гражданина
Российской Федерации, удостоверяющих
личность гражданина Российской
Федерации за пределами территории
Российской Федерации, утвержденному
приказом МВД России от 31.03.2021 N 186

ФОРМА

                        Начальнику

                        _________________________________________________

                        (наименование подразделения по вопросам миграции)

                        _________________________________________________

                                            (Ф.И.О.)

                        от ______________________________________________

                               (Ф.И.О. (при их наличии) заявителя,

                        _________________________________________________

                        сведения об адресе места жительства (пребывания),

                        _________________________________________________

                         номере телефона и (или) адресе электронной почты

                                          (при наличии)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении государственной услуги по оформлению и выдаче паспорта

 гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина

  Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации1,

     на дому по месту жительства, месту пребывания или фактического

                           проживания гражданина

     Прошу организовать   прием заявления   о выдаче паспорта на дому для

меня, моего родственника                    (ненужное зачеркнуть) и (или)

------------------------ ------------------

                           Ф.И.О. (при их

                              наличии)

выдачу оформленного паспорта на дому по адресу:__________________________

                                                    (указывается

_________________________________________________________________________

   место жительства либо место пребывания либо фактического проживания

               гражданина Российской Федерации, которому

____________________________________, так как я, он (ненужное зачеркнуть)

предоставляется государственная услуга)

по состоянию здоровья, что подтверждается медицинским заключением  (копия

прилагается) не могу,    не может  (ненужное    зачеркнуть)   явиться   в

             ---------------------

подразделение по вопросам  миграции территориального органа МВД России за

предоставлением государственной услуги.

Дата ________________                           _________________________

       (дд/мм/гггг)                                      (подпись)

------------------------------

¹ Далее - "государственная услуга".

------------------------------