См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 1 к заявлению о выдаче паспорта
+---------------------+ +-+
Дело N | | | | Получено в электронном виде с Единого портала
+---------------------+ +-+ государственных и муниципальных услуг (функций)
СВЕДЕНИЯ ОБ ИЗМЕНЕНИИ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
+------------------------------+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|1. Фамилия (при наличии) | |
+------------------------------+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Имя (при наличии) | |
+------------------------------+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Отчество (при наличии) | |
+------------------------------+------------------------------+---------------------+----------+-----------------------------------------------------+
|2. Пол |+-+ +-+ | | | |
| || | Мужской | | Женский |3. Дата рождения | | |
| |+-+ +-+ | | | |
+------------------------------+------------------------------+---------------------+----------+-----------------------------------------------------+
|4. Предыдущие персональные данные: |
+------------------------------+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|4.1. Фамилия | |
+------------------------------+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Имя | |
+------------------------------+------------------------------------------------------------------------+------------------------+-------------------+
|Отчество | | Дата изменения | |
+------------------------------+------------------------------------------------------------------------+------------------------+-------------------+
|Место изменения | |
+------------------------------+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|4.2. Фамилия | |
+------------------------------+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Имя | |
+------------------------------+------------------------------------------------------------------------+------------------------+-------------------+
|Отчество | | Дата изменения | |
+------------------------------+------------------------------------------------------------------------+------------------------+-------------------+
|Место изменения | |
+------------------------------+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|4.3. Фамилия | |
+------------------------------+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Имя | |
+------------------------------+------------------------------------------------------------------------+------------------------+-------------------+
|Отчество | | Дата изменения | |
+------------------------------+------------------------------------------------------------------------+------------------------+-------------------+
|Место изменения | |
+------------------------------+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|4.4. Фамилия | |
+------------------------------+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Имя | |
+------------------------------+------------------------------------------------------------------------+------------------------+-------------------+
|Отчество | | Дата изменения | |
+------------------------------+------------------------------------------------------------------------+------------------------+-------------------+
|Место изменения | |
+------------------------------+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|4.5. Фамилия | |
+------------------------------+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Имя | |
+------------------------------+------------------------------------------------------------------------+------------------------+-------------------+
|Отчество | | Дата изменения | |
+------------------------------+------------------------------------------------------------------------+------------------------+-------------------+
|Место изменения | |
+------------------------------+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|4.6. Фамилия | |
+------------------------------+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Имя | |
+------------------------------+------------------------------------------------------------------------+------------------------+-------------------+
|Отчество | | Дата изменения | |
+------------------------------+------------------------------------------------------------------------+------------------------+-------------------+
|Место изменения | |
+------------------------------+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|4.7. Фамилия | |
+------------------------------+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Имя | |
+------------------------------+------------------------------------------------------------------------+------------------------+-------------------+
|Отчество | | Дата изменения | |
+------------------------------+------------------------------------------------------------------------+------------------------+-------------------+
|Место изменения | |
+------------------------------+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
Заполняется уполномоченным должностным лицом, принявшим заявление Подпись заявителя/законного представителя
+--------------------------------------------------+---------------------+ +--------------------------------------------------------------------+
|Дата приема документов | | | |
+--------------------------------------------------+---------------------+ | |
|Регистрационный номер | | | |
+--------------------------------------------------+---------------------+ | |
|Должность, фамилия, инициалы и подпись | | | |
|должностного лица, принявшего заявление | | | |
+--------------------------------------------------+---------------------+ +--------------------------------------------------------------------+