Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ МВД России от 31 марта 2021 г. N 186 "Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по оформлению и выдаче паспортов гражданина Российской Федерации, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации"
- Приложение. Административный регламент Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по оформлению и выдаче паспортов гражданина Российской Федерации, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации
- Приложение N 1. Заявление о выдаче паспорта
Приложение N 1. Заявление о выдаче паспорта
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 1
к Административному регламенту Министерства
внутренних дел Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги по
оформлению и выдаче паспортов гражданина
Российской Федерации, удостоверяющих личность
гражданина Российской Федерации за пределами
территории Российской Федерации, утвержденному
приказом МВД России от 31.03.2021 N 186
ФОРМА
+-----------------------+
______________________________________ Дело N | | +-+ Получено в электронном виде с место для фотографии
| | | | Единого портала государственных и +----------------------------+
(полномочный орган, принявший заявление) +-----------------------+ +-+ муниципальных услуг (функций) | |
| |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА | |
| |
+----------+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ |
|1. Фамилия| | |
|(при | | |
|наличии) | | |
+----------+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ |
|Имя (при | | |
|наличии) | | |
+----------+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ |
|Отчество | | |
|(при | | |
|наличии) | | |
+----------+------+------------------------+------------------+-----------+---------------------------------------------+----------------------------+
| |+-+ +-+ | | | |
|2. Пол || | Мужской | | Женский | 3. Дата рождения | |4. Место рождения (страна, республика, край, область, населенный пункт): |
| |+-+ +-+ | | | |
+-----------------+------------------------+------------------+-----------+--------------------------------------------------------------------------+
| |
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите их ниже. Дополнительные сведения представлены в Приложении N 1 к заявлению на л. |
+-----------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Фамилия | |
+-----------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Имя | |
+-----------------+------------------------------------------------------------------------------------------------------+--------+------------------+
|Отчество | |Дата | |
| | |измене- | |
| | |ния | |
+-----------------+------------------------------------------------------------------------------------------------------+--------+------------------+
|Место изменения | |
+-----------------+--------------+---------+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|6. Адрес места жительства |Страна | |
+-----------------+--------------+---------+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Субъект | |
+-----------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Район | |
+-----------------+---------+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Населенный пункт | |
+-----------------+---------+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Улица | |
+-----------------+--------------+-------------+-------+------------+--------+------------+--------+------------+--------------------+---------------+
|Дом | |Корпус | |Строение | |Квартира | |Дата | | |
| | | | | | | | |регистрации | | |
+-----------------+--------------+-------------+-------+------------+--------+------------+--------+------------+--------------------+---------------+
| +-+ +-+ |Страна | |
|7. Адрес | | места пребывания | | фактического проживания | | |
| +-+ +-+ | | |
+-----------------+----------------------------------------------------------+------------+----------------------------------------------------------+
|Субъект | |
+-----------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Район | |
+-----------------+---------+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Населенный пункт | |
+-----------------+---------+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Улица | |
+-----------------+--------------+-------------+-------+------------+--------+------------+--------+------------+--------+--------+---+--------------+
|Дом | |Корпус | |Строение | |Квартира | |Срок |с | |по | |
| | | | | | | | |регистрации | | | | |
+-----------------+--------------+-------------+-------+------------+--------+------------+--------+------------+--------+--------+---+--------------+
|8. Телефон (по желанию) | |9. Адрес электронной почты (по желанию) |
+--------------------------------+-------------------------------------------+-----------------------------------------------------------------------+
|10. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации: |
+-----------------+--------------+-------------+--------------------+---------------------+--------+-------------------------------------------------+
|Серия | |Номер | |Дата выдачи | | |
+-----------------+--------------+-------------+--------------------+---------------------+--------+-------------------------------------------------+
|Орган. | |
|выдавший | |
|документ | |
+-----------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| +-+ +-+ +-+ +-+ +-+ |
|11. Получение паспорта: | | первичное | | в дополнение к действующему | | взамен действующего(-их) | | взамен утраченного | | взамен |
| +-+ +-+ +-+ +-+ +-+ |
|использованного/испорченного |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+------------------+
|12. Имеются ли обстоятельства, при которых может быть ограничено Ваше право на выезд из Российской Федерации? (если да, то |+-+ +-+ |
|укажите какие) || | Да | | Нет |
| |+-+ +-+ |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+------------------+
|Был ли у Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или совершенно секретным сведениям, |+-+ +-+ |
|отнесенным к государственной тайне? (если да, то укажите организацию и год) || | Да | | Нет |
| |+-+ +-+ |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+------------------+
|Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу? (если да, то укажите организацию и год) |+-+ +-+ |
| || | Да | | Нет |
| |+-+ +-+ |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-----+------------+
|Организация |Год | |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-----+------------+
|+-+ +-+ |
|| | призваны на военную службу или направлены на альтернативную | | являетесь подозреваемым или обвиняемым |
|+-+ гражданскую службу (для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет) +-+ |
| +-+ |
| | | уклоняетесь от исполнения обязательств, наложенных судом |
|+-+ +-+ |
|| | осуждены за совершение преступления (не указывать после отбытия +-+ |
|+-+ (исполнения наказания) или освобождения от наказания) | | признаны несостоятельным/банкротом |
| +-+ |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+------------------+
|13. Имеются ли у Вас основные документы, удостоверяющие личность гражданина Российской Федерации за пределами территории |+-+ +-+ |
|Российской Федерации, в том числе содержащие электронный носитель информации (паспорта)? Укажите сведения о них: || | Да | | Нет |
| |+-+ +-+ |
+-----------------+--------------+-------------+--------------------+---------------------+---------+-----------------------------+------------------+
|Серия | |Номер | |Дата выдачи | |Будет представлен для |+-+ +-+ |
| | | | | | |аннулирования || | Да | | Нет |
| | | | | | | |+-+ +-+ |
+-----------------+--------------+-+-----------+--------------------+---------------------+---------+----------+------------------+------------------+
|Орган, выдавший документ | |Укажите, если |+-+ |
| | |утрачен || | Утрачен |
| | | |+-+ |
+-----------------+--------------+-+-----------+--------------------+---------------------+---------+----------+------------------+------------------+
|Серия | |Номер | |Дата выдачи | |Будет представлен для |+-+ +-+ |
| | | | | | |аннулирования || | Да | | Нет |
| | | | | | | |+-+ +-+ |
+-----------------+--------------+-+-----------+--------------------+---------------------+---------+----------+------------------+------------------+
|Орган, выдавший документ | |Укажите, если |+-+ |
| | |утрачен || | Утрачен |
| | | |+-+ |
+----------------------------------+---------------------------------------------------------------------------+------------------+------------------+
|+-+ |
|| | Других действующих паспортов не имею. |
|+-+ |
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
Оборотная сторона
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 14. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу) |
+-------------------------------------------------+---------------------------------------------+----------------------------------------------------+
| Месяц и год | Должность и место работы (учебы, службы, | Место нахождения организации, учебного заведения |
+---------------------------+---------------------+ номер войсковой части) | (полный почтовый адрес), войсковой части |
| поступления | увольнения | | |
+---------------------------+---------------------+---------------------------------------------+----------------------------------------------------+
| | | | |
+---------------------------+---------------------+---------------------------------------------+----------------------------------------------------+
| | | | |
+---------------------------+---------------------+---------------------------------------------+----------------------------------------------------+
| | | | |
+---------------------------+---------------------+---------------------------------------------+----------------------------------------------------+
| | | | |
+---------------------------+---------------------+---------------------------------------------+----------------------------------------------------+
| | | | |
+---------------------------+---------------------+---------------------------------------------+----------------------------------------------------+
| | | | |
+---------------------------+---------------------+---------------------------------------------+----------------------------------------------------+
| | | | |
+---------------------------+---------------------+---------------------------------------------+----------------------------------------------------+
| | | | |
+---------------------------+---------------------+---------------------------------------------+----------------------------------------------------+
|Дополнительные сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет представлены в Приложении N 2 к заявлению на л. |
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|+-+ |
|| | 15. Прошу внести в мой паспорт сведения о моих детях - гражданах Российской Федерации в возрасте до 14 лет, представленные в Приложении N 3 к |
|+-+ заявлению на _______л. |
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|+-+ 16. Подаю заявление в отношении гражданина, признанного судом недееспособным (ограниченно дееспособным), о себе сообщаю сведения, представленные|
|| | в приложении N 4 к заявлению на ______л. |
|+-+ |
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ. С ТРАНСЛИТЕРАЦИЕЙ В ОФОРМЛЯЕМОМ ПАСПОРТЕ ОЗНАКОМЛЕН(А).
+----------------------------------------+------------------+ +---------------------------------------------------------------+-------------------+
|Дата подачи заявления (заполняется | | |Дата получения паспорта (заполняется заявителем) | |
|заявителем) | | | | |
+----------------------------------------+------------------+ +---------------------------------------------------------------+-------------------+
Подпись заявителя при подаче заявления Подпись заявителя при получении паспорта
+-----------------------------------------------------------+ +-----------------------------------------------------------------------------------+
| | | |
+-----------------------------------------------------------+ +-----------------------------------------------------------------------------------+
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Заполняется уполномоченным должностным лицом |
+----------------------------+------------------------------+--------------------------------------------------------------------+----------+--------+
|Дата приема документов | |+-+ | | |
| | || | Утраченный паспорт объявлен недействительным |дата | |
| | |+-+ | | |
+----------------------------+------------------------------+---------------------+-----------+---------+-----------+------------+----------+--------+
|Регистрационный номер | |Выдан паспорт |серия |номер | |дата выдачи | |
+----------------------------+------------------------------+---------------------+-----------+---------+-----------+-----------------------+--------+
|Должность, фамилия, инициалы| |Должность, фамилия, инициалы и | |
|и подпись должностного лица,| |подпись должностного лица, | |
|принявшего заявление | |выдавшего оформленный паспорт | |
+----------------------------+------------------------------+---------------------------------+------------------------------------------------------+
-
Приложение N 1. Сведения об изменении персональных данных
-
Приложение N 2. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет
-
Приложение N 3. Сведения о детях - гражданах Российской Федерации в возрасте до 14 лет для внесения в паспорт
-
Приложение N 4. Данные законного представителя
Открыть документ в системе ГАРАНТ