Приложение N 4. Отчет о достижении результата и показателя достижения результата предоставления субсидии на финансовое обеспечение закупок диагностических средств для выявления и мониторинга лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов В и (или) С, в соответствии с перечнем, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации

Приложение N 4

к Порядку определения объема
и условий предоставления субсидии из областного
бюджета государственным бюджетным
и автономным учреждениям, подведомственным
Департаменту здравоохранения Томской области,
на финансовое обеспечение закупок
диагностических средств для выявления
и мониторинга лечения лиц, инфицированных
вирусами иммунодефицита человека, в том числе в сочетании
с вирусами гепатитов В и (или) С,
в соответствии с перечнем, утвержденным
Министерством здравоохранения
Российской Федерации

Форма

Отчет
о достижении результата и показателя достижения результата предоставления субсидии на финансовое обеспечение закупок диагностических средств для выявления и мониторинга лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов В и (или) С, в соответствии с перечнем, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации на ___________20__г.

______________________________________________

(наименование медицинской организации)

Наименование субсидии	Результат предоставления субсидии (показатель достижения результата предоставления субсидии), единица измерения
	Охват медицинским освидетельствованием на ВИЧ-инфекцию населения субъекта Российской Федерации, процент	Плановое значение	Фактическое значение
Субсидия на финансовое обеспечение закупок диагностических средств для выявления и мониторинга лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов В и (или) С, в соответствии с перечнем, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации

Руководитель организации	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Главный бухгалтер	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

Отчет принял:

_______ ______________20_____г.

______________________	_________________	________________________
(должность)	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)