Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно для индивидуального жилищного строительства, ведения личного подсобного хозяйства или дачного хозяйства

Приложение N 1

                                          В администрацию Кикнурского

                                          муниципального округа

                                          от ____________________________

                                          _______________________________

                                          проживающего(ей) по адресу:

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          тел.: _________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии с Законом Кировской области от 03.11.2011 N 74-ЗО "О

бесплатном    предоставлении  гражданам,  имеющих  трёх  и  более  детей,

земельных  участков  на  территории Кировской области" прошу предоставить

бесплатно в собственность земельный участок для

	индивидуального жилищного строительства
	ведения личного подсобного хозяйства (приусадебный земельный участок)
	дачного хозяйства

Способ получения результата муниципальной услуги:

	лично, в органе, предоставляющем муниципальную услугу
	по почте _____________________________________________________________________
	иное _________________________________________________________________________

________________ ________________ _________________________

Дата и время (подпись заявителя) (фамилия, имя, отчество заявителя

Я, _____________________________________________________________,

     даю  согласие  на обработку своих персональных данных, включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение  персональных  данных  в  целях  и  объеме,  необходимых  для

предоставления  муниципальной услуги в соответствии с Федеральным законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

__________________ ____________________ _________________________________

    Дата и время    (подпись заявителя) (фамилия, имя, отчество заявителя

                                              оборотная сторона заявления

Сообщаю, что со мной совместно проживают дети:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

               ____________________   ___________________________________

                (подпись заявителя)    (фамилия, имя, отчество заявителя)

Мое предыдущее имя, фамилия _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               ____________________   ___________________________________

                (подпись заявителя)    (фамилия, имя, отчество заявителя)

Приложения:

N п/п	Наименование	Кол-во листов
1
2
3
4
5
6
7

               ____________________   ___________________________________

                (подпись заявителя)    (фамилия, имя, отчество заявителя)