Приложение N 5. Акт обследования поврежденного (разрушенного) объекта

Приложение N 5
к Порядку

                                                                УТВЕРЖДАЮ

                                         Руководитель/глава администрации

                                    _____________________________________

                                         (наименование учреждения,

                                          предприятия, организации

                                        муниципального образования,

                                             подпись, Ф.И.О.)

                                            "___" ____________ 20___ года

                                                                      М.П

                                     АКТ

                             обследования объекта,

                   поврежденного (разрушенного) в результате

              ____________________________________________________

               (наименование вида чрезвычайной ситуации, ее дата)

             в ___________________________________________________

                               (адрес объекта)

Наименование объекта ____________________________________________________

Собственник объекта _____________________________________________________

Зарегистрированные в поврежденном (разрушенном) объекте _________________

Характеристика объекта по конструктивным элементам ______________________

_________________________________________________________________________

       (размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)

Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (длина, высота (метров), площадь (кв. метров), объем (куб. метров))

Сумма нанесенного ущерба ________________________________________________

Общая стоимость имущества, утраченного вследствие чрезвычайной  ситуации,

_____________